Il est important pour l’oncologue de constituer son réseau de prise en charge des immuno-toxicités, avec un spécialiste identifié pour chaque organe « à risque » de toxicité, afin de disposer rapidement d’un interlocuteur sensibilisé à cette « néo-pathologie » en cas de nécessité d’une expertise diagnostique et thérapeutique. L’existence de RCP dédiées aux toxicités immunomédiées permet l’accès à ces expertises, ainsi qu’à la déclaration des EI immunomédiés de grade ≥ 3.

Pour le spécialiste correspondant, l’apprentissage de la gestion de ces toxicités s’avère similaire aux maladies inflammatoires rencontrées dans chacune des spécialités, même s’il existe quelques spécificités. Malgré la connaissance accumulée concernant les formes les plus fréquentes d’EI immunomédiés, des toxicités rares et inattendues peuvent survenir.

• Le patient doit être informé de la nécessité de contacter son équipe soignante lors de tout nouveau signe ou symptôme, détaillés ci-après. 
• Une contraception efficace doit être menée pendant le traitement et 1 à 5 mois après la fin de l’ICI.

La toxicité doit être gradée en utilisant les échelles du NCCN (de 1 : effet indésirable bénin, à 4 : effet indésirable engageant le pronostic vital, 5 étant le décès toxique) car ces échelles sont à la base de toutes les recommandations de prise en charge et permettent un dialogue facile entre l’oncologue et le spécialiste d’organe.

Les toxicités de grade 2 représentent souvent une situation charnière nécessitant une évaluation précise et régulière afin de détecter une évolution rapide vers un grade plus élevé, en particulier en cas de bi-immunothérapie.

Dans la reconnaissance précoce de l’EI immunomédié, l’éducation du patient est primordiale.

•    Les patients doivent être sensibilisés à la nécessité de signaler tout symptôme nouveau même léger en particulier asthénie, dyspnée, douleurs ou faiblesse musculaire, douleur thoracique… afin d’orienter les examens complémentaires.

•    Cette éducation est d’autant plus nécessaire en cas de combinaison d’immunothérapie. Dans tous les cas il est indispensable de fournir au patient les numéros de téléphone à composer pour joindre le service responsable de sa prise en charge.

Sous traitement, à chaque cycle, le patient doit être précisément interrogé sur les symptômes éventuels avec une vigilance particulière sur l’asthénie, la dyspnée, la douleur thoracique, les palpitations, le nombre et la consistance des selles…

La toxicité cutanée est la plus fréquente des ICI (survenant chez > 70 % des patients et représentant > 50 % des EI immunomédiés tous grades confondus dans les études dédiées au mélanome et aux cancers bronchiques) et souvent la plus précoce (6 premières semaines de traitement).

• Elle est le plus souvent bénigne et ne nécessite que rarement une interruption du traitement (3 % des EI immunomédiés cutanés sont de grade 3-4).
• Les manifestations les plus fréquentes sont un prurit ou un rash maculo-papuleux aspécifique (cf. infra 6-3. ANNEXES : Tableau S3, Grades des toxicités cutanées). 
• Des lésions cutanées plus évocatrices d’un mécanisme immunologique peuvent également survenir (dermatose bulleuse, lésions lupiques, éruption lichénoïde, psoriasis, lésions cutanées de sarcoidose associées à une atteinte ganglionnaire et/ou viscérale, dermatoses neutrophiliques de type syndrome de Sweet ou pyoderma gangrenosum, etc.).
• Le vitiligo se manifeste surtout chez les patients traités par ICI pour mélanome.
• Il faut néanmoins savoir identifier les exceptionnelles formes graves de toxicité cutanée qui sont similaires aux autres toxidermies : syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic syndrome), exanthème pustuleux aigu généralisé (PEAG) et les vascularites à expression cutanée. 
• L’évaluation de la gravité repose sur l’extension cutanée (> 30% de la surface du corps = grade 3 – Figure 1), la présence de décollements cutanés ou de signes généraux (fièvre, altération de l’état général), ou d’une hyper éosinophilie. 
• Certaines de ces manifestations cliniques graves sont le reflet d’une hypersensibilité et doivent être bilantées par les spécialistes dermatologues et/ou allergologues (cf. TNCD hypersensibilité aux anticancéreux).

Au cours du traitement par ICI, un examen cutané et des muqueuses est donc recommandé.

Figure 1. La règles des 9 de Wallace pour calculer la surface corporelle atteinte par les lésions cutanées induites par les ICI.

Les EI immunomédiés endocriniens surviennent chez approximativement 10 % des patients sous ICI, à tout moment du traitement (Barroso-Sousa et al, 2018 ; Husebye et al, 2022).

• Ils sont dominés par les hypothyroïdies notamment sous anti-PD(L)1, suivies des hyperthyroïdies (le plus souvent transitoires, précédant l’hypothyroïdie).
• Les autres manifestations, beaucoup plus rares, sont l’hypophysite (avec insuffisance antéhypophysaire, surtout sous anti-CTLA-4), l’insuffisance surrénalienne périphérique (de type maladie d’Addison) et le diabète sucré (cf. infra 6-4. ANNEXES : Tableau S4, Grades des toxicités endocriniennes).
• Les symptômes sont ceux habituellement rencontrés dans ces affections, souvent initialement aspécifiques (asthénie, amaigrissement, troubles digestifs…). Des manifestations inflammatoires peuvent se surajouter (troubles visuels, céphalées en cas d’hypophysite, goitre thyroïdien douloureux).

La survenue brutale de l’endocrinopathie, si elle n’est pas correctement dépistée, peut entraîner des tableaux cliniques sévères (insuffisance surrénalienne, acidocétose diabétique…), ce qui motive les dosages biologiques systématiques au cours du suivi.

L’EI immunomédié digestif le plus fréquent est l’entérocolite immuno-induite (Collins et al, 2017; Soularue et al, 2018). Le côlon est le deuxième organe le plus fréquemment touché par l’immuno-toxicité, après la peau et le premier organe à l’origine d’une toxicité sévère.

• La diarrhée de tout grade survient chez 35-50 % des patients sous anti-CTLA-4 et 10-20 % sous anti-PD(L)-1.
• La colite sévère, requérant un traitement spécifique, survient chez 5-10 % des patients sous anti-CTLA-4, 2-5 % sous antiPD(L)-1, et 13 % sous bi-thérapie. Ces chiffres sont ceux d’essais majoritairement conduits chez les patients atteints de mélanome.(Wang et al, 2017) Les colites sont la cause de 70 % des décès toxiques sous anti-CTLA-4 (Wang et al, 2018a). La précocité de la prise en charge pourrait réduire ce chiffre.
• Elle peut survenir dès le 1er cycle de traitement par ICI (en particulier sous anti-CTLA-4) mais à tout moment, y compris après son arrêt (jusqu’à un an après l’arrêt d’un anti-PD1).
• Le risque de colite est majoré par la prise d’AINS (Marthey et al, 2016).
• Le symptôme principal est la diarrhée, isolée ou associée à des douleurs abdominales, parfois des rectorragies, de la fièvre.
• Les formes sévères se présentent comme une colite aiguë grave (signes généraux, retentissement hydro-électrolytique et nutritionnel, mégacôlon toxique, avec risque de perforation colique). Elles surviennent principalement chez les malades pris en charge tardivement et de manière inefficace. Les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique des colites immuno-induites ont été détaillées dans les recommandations pratiques de l’AGA et de l’ESMO (Dougan et al, 2021; Haanen et al, 2022).

Le gastroentérologue à un rôle clé dans la prise en charge de ces patients dès la survenue d’une toxicité de grade 2 (cf. infra 6-5. ANNEXES : Tableau S5, Grades des toxicités gastro-intestinales).

En-dehors des colites immuno-induites, d’autres formes cliniques de toxicité digestive sont décrites : 
•    colite microscopique (plus tardive, tableau clinique de diarrhée hydro électrolytique avec risque d’hypokaliémie et de déshydratation, lésions histologiques de colite lymphocytaire ou collagène, avec endoscopie normale ou plages d’érythème) ;
•    œsophagites, gastrites ou duodénites (se manifestant par des douleurs épigastriques, des nausées et des vomissements) ; 
•    jéjunites ou iléites isolées ; 
•    atrophie villositaire, révélation d'une maladie cœliaque. Plus rarement, une diarrhée sous ICPI peut être liée à une insuffisance pancréatique exocrine (Dougan et al, 2021).
 

Les EI immunomédiés pulmonaires regroupent des entités pathologiques hétérogènes, la plus fréquente étant la pneumopathie interstitielle immuno-induite (cf. infra 6-6. ANNEXES : Tableau S6, Grades des toxicités pulmonaires). Des bronchiolites et des granulomatoses immuno-induites de type sarcoïdose peuvent également survenir.

•    Les pneumopathies immuno-induites sont surtout associées aux anti-PD-1, avec une forme sévère chez 1 % des patients traités (majoré en cas de bi-immunothérapie).

•    La présence d’une pathologie respiratoire chronique (en particulier une pneumopathie interstitielle sous-jacente) étant susceptible d’augmenter ce risque, un avis spécialisé doit être pris chez ces patients avant l’initiation du traitement.

•    La radiothérapie thoracique peut majorer le risque de pneumopathie interstitielle diffuse (effet recall).

•    Le symptôme prédominant est la dyspnée, parfois la toux, douleur thoracique, fièvre. 

•    En cas de doute clinique, il est nécessaire de mesurer la SaO2 en air ambiant, et au moindre doute de pneumopathie immuno-induite, de réaliser un scanner thoracique en urgence, si possible avec injection de produit de contraste iodé (pour éliminer le diagnostic d’embolie pulmonaire et celui d’une pneumopathie infectieuse).

• Les toxicités rhumatologiques les plus fréquentes sont les polyarthrites et la pseudo-arthrite rhizomélique (PPR).
• Certaines manifestations articulaires correspondent à celles observées dans les MICI ou le psoriasis.
• Souvent sous-diagnostiquées, elles apparaissent entre 2 et 6 mois après l’introduction de l’ICI.
• Une consultation rapide auprès d’un rhumatologue référent est conseillée, idéalement avant d’introduire une éventuelle corticothérapie (Institut national du cancer, 2024).
• L’examen clinique, biologique et la ponction orienteront le diagnostic et la prise en charge.

• La toxicité hépatique est fréquente sous tous les ICI et en règle générale asymptomatique sauf en cas d’ictère, signant alors un grade 3, ou avec des symptômes aspécifiques (asthénie, anorexie, fièvre). Elle survient chez 5-10% sous mono-ICI (1-2 % de grades 3-4) et 25-30 % sous bi-ICI (15 % de grades 3-4).
• Sa fréquence est également augmentée en cas d’association ICI + autre traitement, ce qui rend difficile l’identification de l’agent causal (Haanen et al, 2022). Le diagnostic est en général fait lors de la surveillance en routine du bilan hépatique (recommandé avant chaque cure), montrant l’apparition d’une hépatite cytolytique aiguë, cholestatique, ou mixte.(Hountondji et al, 2023)
• Prise en charge, cette toxicité est une cause exceptionnelle de décès.
• Les autres causes d’hépatite aigue doivent être recherchées, virales (sans oublier l’Hépatite E), médicamenteuses et toxiques autres, tumorale sur progression hépatique, ou vasculaire.
• Les marqueurs auto-immuns hépatiques sont généralement négatifs. 

Plusieurs formes histologiques sont décrites.

• Les hépatites lobulaires sont les plus fréquentes, les hépatites granulomateuses sont notamment décrites sous anti-CTL4-A (De Martin et al, 2018).
• D’autres formes d’EI immunomédié hépatiques sont décrites, notamment une atteinte cholangitique des gros canaux, et des maladies à IgG4 immuno-induites.

Différentes formes d’EI immunomédiés cardiaques sont décrites, la myocardite étant la plus fréquente d’entre elles et la plus grave, malgré une meilleure connaissance et un dépistage plus précoce ayant permis une réduction de la mortalité (Coustal et al, 2023; Lehmann et al, 2023; Dubey et al, 2025).

• Les formes rares "triples" associant myocardite + myosite + syndrome myasthéniforme sont les plus graves avec des taux de mortalité qui restent élevés.
• Les dosages systématiques de la troponine chez les patients asymptomatiques traités par ICI ont révélé une fréquence de ces EI immunomédiés de l’ordre de < 5 % des patients. Les formes graves sont rares (< 0,1 % des patients sous anti-PD(L)-1 et < 0,5 % des patients sous bithérapie anti-PD-1+anti-CTLA-4) même si, compte tenu de la rareté de l’évènement, son incidence ne peut être établie précisément.
• Il s’agit de l’EI immunomédié ayant la létalité la plus élevée (environ 50 %), par mort subite sur trouble du rythme ou conductif, ou par défaillance cardiaque avec choc cardiogénique.
• Les myocardites, péricardites, vascularites cardiaques, troubles conductifs aigus, sont en général précoces (75 % au cours des 4 premiers cycles de traitement).
• D’autres manifestations cardiaques peuvent survenir plus tardivement (arythmies, accidents coronariens aigus, défaillance cardiaque immuno-induite non inflammatoire).

La société européenne de cardiologie a publié des recommandations de suivi en fonction du risque cardiovasculaire, reprises par l’INCa (Figure 2).

Figure 2.   Surveillance cardiovasculaire des patients traités par ICI. (CV : cardiovasculaire).

Les complications neurologiques liées aux ICI sont rares (1 à 5 % des patients) mais potentiellement graves, nécessitant une reconnaissance rapide pour une prise en charge appropriée.

• Les symptômes neurologiques varient en fonction des zones touchées du système nerveux et peuvent se manifester à tout moment, généralement entre 1 et 4 mois après l’initiation du traitement (Lopes et al, 2025).
• La complication la plus fréquente est l’atteinte neuromusculaire (30 % des cas) liée soit à une myosite soit à un syndrome myasthénique avec anticorps anti-RACH. Elle est évoquée devant des myalgies, une fatigabilité musculaire, une dysphagie ou une atteinte oculomotrice. Cette complication est potentiellement mortelle du fait de son association à des troubles respiratoires dans 40 % des cas ou à une myocardite dans 30 %.
• Des complications neurologiques périphériques comme le syndrome de Guillain-Barré ou les atteintes des nerfs crâniens, représentent également une complication fréquente, accompagnées de déficits sensoriels, sensitifs ou moteurs spécifiques.
• Parmi les complications neurologiques centrales, l’encéphalite est la plus fréquente. Elle se caractérise par une altération de la vigilance, des troubles cognitifs, des crises convulsives, ou des troubles psychiatriques.
• Les symptômes plus focaux comme des déficits moteurs et sensitifs évoquent une myélite.
• Une méningite aseptique peut se manifester par des céphalées, une raideur de nuque modérée, une photophobie et parfois une fièvre, sans altération significative de la conscience. 

Les toxicités hématologiques sont rares (< 5 %) mais potentiellement graves car se manifestant le plus souvent de façon très brutale, précocement dans les 3 premiers mois de traitement et d’emblée sévère (> 70 % de grades 3-4) (Michot et al, 2019).

• Elles surviennent presque exclusivement sous anti-PD(L)1.
• Elles se manifestent par une ou des cytopénies de mécanisme varié, central ou, le plus souvent, périphérique (anémie hémolytique auto-immune, purpura thrombopénique immunologique, purpura thrombotique thrombocytopénique, aplasie médullaire, syndrome hémolytique et urémique, neutropénie périphérique).
• Chez les patients traités par une association ICI + chimiothérapie, l’identification de l’étiologie immunologique des cytopénies peut s’avérer particulièrement difficile.
• D’autres formes peuvent survenir, comme des hyperéosinophilies le plus souvent modérées et asymptomatiques (Bernard-Tessier et al, 2017), des troubles de la coagulation par hémophilie acquise, ou le syndrome d’activation macrophagique (=lymphohistiocytose hémophagocytaire) qui associe fièvre, hépato-splénomégalie, cytopénies, hyperferritinémie et hypertriglycéridémie (Diaz et al, 2023).
   

Les toxicités rénales sont rares (< 5 %) mais potentiellement graves.

• Les trois facteurs de risque connus et identifiés de toxicité rénale sont : l’existence d’une maladie rénale chronique préalable, l’exposition à un IPP, et une combinaison d’ICI (en particulier ipilimumab+nivolumab).
• Les signes cliniques sont inconstants mais il faut rechercher des variations de poids, une HTA de novo ou l’aggravation d’une HTA pré-existante, des œdèmes déclives ou une oligo-anurie. Ces signes sont le témoin d’une baisse déjà importante du DFG ou les symptômes d'une atteinte systémique touchant également les reins. Si l’élévation aiguë du taux de créatinine est habituellement bien repérée, correspondant à une insuffisance rénale aiguë (IRA), les augmentations lentement progressives demandent à confronter la créatininémie à son taux de référence avant l’immunothérapie.
• Une dégradation lente de la fonction rénale a de fort risque de passer inaperçue sans cette vigilance particulière. Le suivi du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé pour les baisses progressives permet de détecter ces situations.
• Le recours au néphrologue devant une situation d’IRA potentiellement liée à l’immunothérapie est proposé dès que la créatinine augmente de 26 µmol/l en 48h (la créatininémie devant être monitorée en cas de situation d’IRA).

La majorité des IRA au cours d’un traitement par immunothérapie ne sont pas des atteintes parenchymateuses (IRA obstructive, fonctionnelle).

• Des cas d’obstructions par urétérites auto-immunes ayant été rapportés, l’imagerie doit être renouvelée au moindre doute.
• Il est très difficile de distinguer cliniquement la molécule responsable de l’atteinte rénale en cas d’utilisation concomitante d’une immunothérapie ou d’une chimiothérapie néphrotoxique.
• Il est important de documenter histologiquement l’atteinte pour guider au mieux le traitement, et les recommandations sont décrites par les sociétés savantes (Gueutin et al, 2025), avec possibilité de discussion en RCP nationale d’onconéphrologie mensuelle. Dans 93 % des cas où l’ICI est en cause, la toxicité de l’ICI se traduit par une néphrite interstitielle aiguë (NIA).

Les examens paracliniques à renouveler à chaque cure ou périodiquement au cours du traitement sont synthétisés dans le tableau 3 et Annexe 6-7 Figure S1.

Tableau 3 : Examens paracliniques à renouveler périodiquement au cours du traitement 

Les généralités sur les prises en charge des EI immunomédiés sont illustrées en annexe et résumées ci-dessous (cf. infra 6-8. ANNEXES : Figure S2). Ce tableau général de prise en charge ne s’applique pas aux toxicités endocriniennes par exemple, qui ne nécessitent généralement pas de corticothérapie et qui ne sont habituellement pas une contre-indication à la poursuite d’une immunothérapie.

• Initier une corticothérapie : une fois les diagnostics différentiels écartés, la quasi-totalité des EI immunomédiés sont traités en 1^ère intention par corticothérapie, en sus des mesures symptomatiques.
  • Les toxicités endocriniennes (thyroïdite, diabète sucré, hypophysite) font exception : elles ont pour particularité d’être définitives et d’être prises en charge par hormonothérapie substitutive (hormones thyroïdiennes, hydrocortisone, insuline…), sans nécessité d’interrompre l’immunothérapie et sans recours aux corticoïdes (sauf atteinte glandulaire très inflammatoire).
  • Plusieurs études suggèrent un impact négatif de la corticothérapie sur la survie lorsque celle-ci est initiée avant le traitement par ICI, ce qui est possiblement la traduction non d’un effet négatif direct de la corticothérapie sur l’efficacité du traitement mais plutôt d’une maladie cancéreuse grave car symptomatique (Cortellini et al, 2020; Buti et al, 2021; Skribek et al, 2021).
  • En revanche cet impact négatif de la corticothérapie sur le pronostic oncologique n’est pas retrouvé dans les études rétrospectives lorsque la corticothérapie est introduite pour gérer un EI immunomédié (Horvat et al, 2015; Aldea et al, 2020; Dupont et al, 2020; Skribek et al, 2021; Wang et al, 2021; Van Buren et al, 2023).

L’absence d’amélioration fait rechercher des diagnostics différentiels, en premier lieu les causes infectieuses (pneumopathie, colite…).

• Si la recherche est négative, on évoquera une toxicité corticorésistante.
• Si le patient a été traité à faible dose et par voie orale, il reste possible d’optimiser le traitement jusqu’à 1 à 1,5 mg/kg par voie IV, en hospitalisation.
• En l’absence de réponse après 72 h, il s’agit d’une cortico-résistance vraie nécessitant l’ajout rapide d’un traitement immunosuppresseur.

• Discuter les alternatives à la corticothérapie, qui existent pour la majorité des toxicités.
  • Il s’agit d’immunosuppresseurs conventionnels, d’agents biologiques (anti-TNF, vedolizumab, anti-IL6, Immunoglobulines…) ou d’anti-JAK. 
  • Ces traitements doivent être envisagés précocement en cas de non-réponse à la corticothérapie (corticorésistance) soit dès 72 h de traitement par corticoïdes bien conduit (ils sont alors ajoutés à la corticothérapie), ou plus tard en cas de cortico-dépendance (traitement d’épargne cortisonique) en raison des effets indésirables attendus d’une corticothérapie poursuivie plusieurs semaines à forte dose.
  • Les connaissances sur leur impact éventuel sur le pronostic oncologique et l’efficacité de l’immunothérapie restent limitées, mais les données disponibles sont rassurantes (Lesage et al, 2019; Parvathareddy et al, 2023).

Des algorithmes plus précis, propres à chaque toxicité, sont présentés dans les consensus de l’ASCO et de l’ESMO (Schneider et al, 2021; Haanen et al, 2022).

• Les formes classiques (prurit, rash) sont traitées de façon symptomatique (émollients, photoprotection, antihistaminiques de seconde génération, dermocorticoïdes) pour les grades 1-2.
• A partir du grade 2, la suspension de l’ICI et la corticothérapie systémique orale sont discutées.
• L’avis d’un spécialiste avec réalisation éventuelle d’une biopsie de peau peut être nécessaire dès une toxicité de grade 2, et indispensable à partir d’un grade 3 et ne pas retarder la prise en charge thérapeutique.

La distinction des atteintes centrales et périphériques est indispensable pour guider la prise en charge.

• En particulier, la supplémentation en hormones thyroïdiennes en méconnaissant une insuffisance surrénalienne associée (en cas d’atteinte centrale) peut précipiter une crise d’insuffisance surrénalienne aiguë.
• En-dehors de la supplémentation d’une hypothyroïdie (avec les précautions usuelles chez les sujets âgés ou cardiopathes), l’avis d’un endocrinologue est le plus souvent nécessaire.
• Le traitement par ICI peut généralement être poursuivi, mais sa suspension peut être nécessaire en cas de grade élevé le temps d’obtenir le contrôle symptomatique de l’endocrinopathie.
• Le traitement repose sur l’hormonothérapie substitutive (généralement définitive) ou les antithyroïdiens de synthèse en cas d’hyperthyroïdie, et les mesures symptomatiques, mais une corticothérapie systémique peut être nécessaire dans certaines formes très inflammatoires (hypophysite avec signes neurovisuels, goitre inflammatoire par exemple).

Les diagnostics différentiels infectieux (colite infectieuse à germe entéropathogène et surtout à Clostridioides difficile, colite à CMV) doivent être écartés avant l’initiation d’une corticothérapie (coproculture, recherche de la toxine de C difficile, PCR sanguine pour le CMV), ainsi qu’une hyperthyroïdie (TSH) ou une insuffisance corticotrope devant une diarrhée isolée sous ICI.

• L’intérêt est diagnostique et pronostique.
• L’aspect endoscopique peut être une muqueuse peu modifiée, simplement œdématiée, ou le plus souvent érythémateuse, friable, avec des lésions volontiers diffuses.
• La présence d’ulcérations est prédictive de mauvais pronostic et de cortico-résistance et doit faire envisager une escalade thérapeutique rapide (Abu-Sbeih et al, 2018b; Wang et al, 2018b; Dougan et al, 2021).
• En cas d’aspect macroscopique normal ou peu modifié le diagnostic n’est pas écarté tant qu’il n’y a pas de confirmation histologique, et l’ICI ne doit pas être réinitié.
• L’évaluation endoscopique est recommandée dès la survenue d’une toxicité de grade 2 (= 4 à 6 selles en plus /jour par rapport à la normale). Elle est indispensable en cas de grade 3-4 en vue de pouvoir initier une biothérapie, de grade 2 cortico-résistant, ou de doute diagnostique notamment lorsque l’ICI est associé à un autre traitement pouvant être à l’origine d’une diarrhée (chimiothérapie, TKI).
• L’analyse histologique des biopsies montre un infiltrat inflammatoire mixte aigu (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, abcès cryptiques) parfois avec des signes d’inflammation chronique (lymphocytes, plasmocytes, rarement des granulomes, des lésions d’apoptose) et permet de chercher une colite à CMV.
• La calprotectine fécale est corrélée à la sévérité des lésions endoscopiques (Abu-Sbeih et al, 2018b).
• L’intérêt du scanner est limité sauf suspicion de complication grave (perforation) (Dougan et al, 2021).

• Le patient doit être évalué toutes les 72 h afin d’optimiser le traitement en l’absence d’efficacité.
• Les corticoïdes sont administrés par voie orale chez les malades avec une diarrhée de grade 2 (prednisone 40 à 60 mg/24h) et en cas de colite microscopique (Budésonide 9 mg un sachet par jour en une prise matinale).
• Ils sont administrés par voie IV (methylprednisolone à 40-60 mg/24 h pendant 3 jours) chez les patients avec un grade 3 ou 4.
• Des doses plus élevées de corticoïdes ne sont pas recommandées car plus toxiques, pas plus efficaces, et associées à un pronostic oncologique plus mauvais (Verheijden et al, 2024).
• L’anti-TNF-α infliximab est le traitement de première intention des formes corticorésistantes. Le vedolizumab a un délai d’action est plus long ; il est réservé aux malades avec une forme modérée, corticodépendante plutôt que corticorésistante (Abu-Sbeih et al, 2018a).
• Une méta analyse a évalué l’efficacité des médicaments des entérocolites aux ICPI. Les taux de réponse aux corticoïdes, à l’infliximab et au vedolizumab étaient, dans cette étude de 59 %, 81 % et 85 % respectivement (Ibraheim et al, 2020). La prise en charge des toxicités gastroduodénales est similaire à celle des entérocolites (Bresteau et al, 2023).
• Comme dans les MICI en poussée grave, les complications thromboemboliques sont fréquentes et doivent être prévenues.
• Les surinfections secondaires notamment à C.difficile et les réactivation du CMV doivent être régulièrement recherchées car fréquentes en cas de rechute des symptômes (Dahl et al, 2022). L’ajout d’antibiotiques à la prise en charge de la colite immuno-induite est inutile et augmente le risque de forme grave (Abu-Sbeih et al, 2019a).
• En cas de réponse à la corticothérapie, celle-ci doit être sevrée en 4-6 semaines. Le recours à une biothérapie doit être envisagé en cas de cortico-dépendance à la décroissance afin de limiter la durée d’exposition aux corticoïdes.

On distingue principalement deux présentations radiologiques :

• les Pneumopathies Organisées (opacités alvéolaires multi focale) ;
• et les Pneumopathies interstitielles de type Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (association de plages de verre dépoli et de réticulations). 

Mais les signes radiologiques de PID peuvent correspondre à plusieurs causes et nécessitent de faire un bilan étiologique complet. 

Les principaux diagnostics différentiels sont les infections, l’atteinte pulmonaire parenchymateuse néoplasiques (lymphangite), les toxicités radiques ou médicamenteuses pulmonaires, l’insuffisance cardiaque ou les hémorragies alvéolaires.

Un lavage broncho-alvéolaire (LBA) doit si possible être réalisé pour éliminer les causes infectieuses ou tumorales et le résultat retrouve en général une alvéolite lymphocytaire. 

Un bilan biologique complet peut orienter également le diagnostic, (en particulier si le patient n’est pas éligible à un LBA) : bilan cardiologique (troponine, BNP), bilan infectieux (antigénurie légionnelle, sérologie aspergillaire, dosage des beta D glucan, PCR virale (grippe, covid)).

La prise en charge dépend également du grade de la toxicité :

• Grade 1 : Les lésions radiologiques asymptomatiques définissent un grade 1 et nécessitent une surveillance rapprochée des symptômes respiratoires, de la saturation en O2, la répétition du scanner à 1 mois en l’absence de dégradation clinique, avec suspension de l’ICPI le temps de juger de l’évolution.
• ≥ Grade 2 une corticothérapie est indiquée. 

• 10 à 15 % des patients présentent une forme chronique avec une récurrence à la décroissance de la corticothérapie, nécessitant une corticothérapie plus prolongée (> à 12 semaines).
• 10 % des patients développent des formes cortico résistantes pour lesquelles les traitements immunosuppresseurs de recours sont mal codifiés. Les principales thérapeutiques sont soit les anti-TNFα (infliximab – 5 mg/kg, à renouveler 15 jours après si nécessaire) soit anti-IL6 (tocilizumab – 8 mg/kg, à renouveler 15 jours après si nécessaire) éventuellement en association aux Immunoglobulines intraveineuses (IgIV – 2 g/kg sur 2 à 5 jours).
• Le pronostic reste sombre puisque seulement 20 à 30 % des patients s’améliorent, selon les séries.

• Le bilan biologique suivant est réalisé en cas d’arthrite ou de PPR, avec a minima le dosage des AC anti CCP, AAN, et du Facteur Rhumatoïde, CRP.
• Des radiographies et/ou échographies sont à réaliser, centrées sur les zones atteintes.
• Une ponction articulaire sera à discuter en fonction de la consultation rhumatologique.
• En cas de corticodépendance, les médicaments les plus souvent utilisés sont le méthotrexate, le tocilizumab et les anti-TNFs.

Les recommandations de prise en charge sont consensuelles bien que reposant sur des données limitées (Dougan et al, 2021; Schneider et al, 2021; Haanen et al, 2022).

La possibilité d’associer l’acide ursodésoxycholique peut se discuter en cas de forme cholestatique, d’après des données rétrospectives (L et al, 2025).

En cas de corticorésistance (non-réponse à J3), l’ajout d’un traitement immunosuppresseur est recommandé, sans recommandations très précises sur le choix de la molécule.
Le mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept®) à la posologie de 1 g x 2/jour, bien toléré et rapidement efficace, est le plus souvent cité, dont la durée sera établie par l’hépato-gastroentérologue (Alouani et al, 2023).

En cas de réponse à la corticothérapie, celle-ci doit être sevrée en 4-6 semaines, guidée par la surveillance biologique.

• L’embolie pulmonaire et le syndrome coronarien aigu sont les principaux diagnostics différentiels. La prise en charge très spécifique de ces patients n’est pas détaillée ici.
• Le diagnostic positif de myocardite repose sur une combinaison de critères cliniques, ECG, élévation de la troponine, et imagerie (échocardiographie en 1ère intention, éventuellement complétée d’une IRM cardiaque et/ou d’un TEP scanner cardiaque, voire d’une biopsie endomyocardique).
• Les critères diagnostiques et pronostiques ont été publiés par l’International Cardio-Oncology Society et repris par les consensus de l’ASCO et de l’ESMO (Herrmann et al, 2022).
• En cas de corticorésistance, l’utilisation des anti-TNF est théoriquement contre indiquée et soumise à avis de cardiologue (éliminer insuffisance cardiaque associée).

La prise en charge des complications neurologiques associées aux ICI repose sur une identification rapide et un traitement approprié, afin de réduire la mortalité et le risque de séquelles. Dans la majorité des cas, il est indispensable de consulter un neurologue spécialisé dans ce domaine, souvent dans le cadre d'une RCP dédiée.

• La première étape est de suspendre temporairement l'ICI et de graduer la toxicité selon les critères CTCAE.
• La corticothérapie est le traitement de base pour les événements de grade ≥ 2.
• La dose et la durée dépendent de la sévérité, débutant souvent par une administration orale pour les grades 2 et intraveineuse avec un relai per os pour les grades 3 ou 4.
• La décroissance de la corticothérapie orale s’effectue ensuite sur plusieurs semaines pour éviter les rechutes.
• Dans les cas de non-réponse ou de résistance aux stéroïdes, une immunosuppression plus prolongée avec du rituximab, du cyclophosphamide ou du tocilizumab peut être envisagée.

Dans le cas particulier de l’encéphalite, un traitement antiviral (aciclovir) est initialement recommandé jusqu’à exclusion d’une étiologie virale par PCR. 

On notera également que le traitement du syndrome de Guillain Barré reposera aussi sur une corticothérapie initiale. Dans la majorité des cas, à la phase aigüe un traitement par échanges plasmatiques ou immunoglobulines intraveineuses sera proposé en cas d’échec de la corticothérapie.

• La reprise des ICI après une toxicité neurologique est une décision complexe et nécessite une évaluation multidisciplinaire. Celle-ci repose sur la résolution complète ou partielle des symptômes, le grade initial et les options oncologiques alternatives. Une prudence particulière est requise en présence d’anticorps auto-immuns.
• En général, la réintroduction des ICIs est déconseillée pour les toxicités graves de grade 4. La réintroduction ne peut être retenue qu’après une évaluation au cas par cas de la balance bénéfice-risque en RCP dédiée aux toxicités immuno-induites.

L’ICI est suspendu dès la suspicion diagnostique. La prise en charge est similaire aux cytopénies auto-immunes hors immunothérapie consistant en premier lieu en une corticothérapie systémique, efficace dans la majorité des cas (Delanoy et al, 2019; Michot et al, 2019).

• En cas de corticodépendance, le rituximab est souvent préconisé dans ce contexte oncologique pour les PTI et AHAI immuno-induites, même en cas d’anémie hémolytique à anticorps froid (Plaçais et al, 2024).
• L’ajout de facteur de croissance est à discuter dans les neutropénies périphériques notamment en cas de complications infectieuses (Michot et al, 2019).
• Dans la majorité des cas, les hyperoéosinophilies ne nécessitent qu’une simple surveillance (Bernard-Tessier, et al 2017).
• En ce qui concerne les syndromes d’activation macrophagiques immuno-induits, une corticothérapie systémique est souvent préconisée en première ligne. Une corticorésistance/dépendance est rare et fait alors discuter une seconde ligne par tocilizumab ou étoposide (Diaz, et al. 2023).
• Le rechallenge est souvent compromis par la sévérité de l’atteinte hématologique, la persistance d’anomalies prolongées de la NFS et un risque élevé de rechute en cas de réexposition au traitement.

• Si une cause réversible évidente est établie, la prise en charge étiologique est indiquée, et l’ICI peut être poursuivi.
• En l’absence de cause réversible évidente, l’avis néphrologique est indiqué d’emblée, d’autant plus si l’ICI n’est pas utilisé en monothérapie (par exemple : association à une autre molécule de chimiothérapie ou thérapie ciblée).
• En cas de monothérapie, l’oncologue doit évaluer la sévérité de l’IRA selon le stade KDIGO, et continuer l’ICI uniquement en cas d’IRA KDIGO 1, sous réserve d’une amélioration de la créatinine qui doit impérativement être recontrôlée à 72 h. 

En cas d’IRA KDIGO 2 ou 3, ou d’aggravation à 72 h d’une IRA KDIGO 1, l’ICI est interrompu. La durée de cette suspension dépend des éléments cliniques et de la prise en charge oncologique.

• La prise en charge d’une néphrite interstitielle aiguë à l’immunothérapie (NIAIT) doit se faire de concert avec le néphrologue.
• Une biopsie rénale doit être discutée avant le démarrage de la corticothérapie. En fonction de l’organisation locale, la corticothérapie peut être démarrée avant la biopsie ou les résultats après accord entre l’oncologue et le néphrologue.
• Il existe un bénéfice à démarrer au plus tôt la corticothérapie en cas de suspicion de NIAIT, dès les premiers jours. Le traitement est à réévaluer précocement avec le néphrologue. Une amélioration est attendue au plus tard à 4 semaines environ.
• Après amélioration de la fonction rénale et avis collégial, la réintroduction de l’ICI semble bien tolérée, elle doit être discutée et préparée en limitant toute prescription qui pourrait favoriser une NIAIT. La co-prescription de corticoïdes à la reprise ne semble pas apporter de bénéfice mais peut être discutée au cas par cas. En cas de reprise de l’immunothérapie, les prescriptions à risque de NIA doivent être évitées (IPP, AINS, fluindione…).
• Le traitement de seconde ligne est à discuter en absence de réponse thérapeutique (absence d’amélioration ou dégradation de la fonction rénale), les recommandations sont rappelées par les sociétés savantes (Gueutin et al, 2025).

Après une toxicité, l’évaluation de la fonction rénale se fera selon la sévérité de l’atteinte rénale :

• tous les jours pour les IRA KDIGO 3 ;
• tous les 2 jours pour IRA KDIGO 2 ;
• tous les 3 jours pour IRA KDIGO 1.
• Un suivi mensuel pendant 3 mois puis à 6 mois et 3 ans de l’épisode est suggéré.