13. Adénocarcinome de l'intestin grêle (Dernière mise à jour le 02/07/2021)

 
 
Groupe de travail et relecteurs
 

Groupe de travail :
Pr Sylvain MANFREDI, coordonnateur,
Dr Pauline AFCHAIN, Dr Nicolas CARRERE, Pr Christophe CELLIER, Dr Ludovic EVESQUE, Dr Christine HOEFFEL, Pr Thierry LECOMTE, Dr Christophe LOCHER, Dr Olivier LUCIDARME, Dr Emmanuelle SAMALIN, Dr Anthony TURPIN.

 

Relecteurs :
Pr Thomas APARICIO, Dr Yves BECOUARN, Pr Laurent BEDENNE, Pr Olivier BOUCHE, Pr Sébastien GAUJOUX, Dr Pascale MARIANI, Pr Pierre MICHEL, Pr Yann PARC, Pr Marc POCARD

 

Comment citer ce chapitre :
Locher C, Batumona B, Afchain P, Carrère N, Samalin E, Cellier C, Aparicio T, Becouarn Y, Bedenne L, Michel P, Parc Y, Pocard M, Chibaudel B, Bouché O; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). Small bowel adenocarcinoma: French intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO). Dig Liver Dis. 2018 Jan;50(1):15-19. doi: 10.1016/j.dld.2017.09.123. Epub 2017 Oct 6. PMID: 29174568.

Manfredi S, Afchain P, Carrère N, Cellier C, Evesque L, Hoeffel C, Lecomte T, Locher C, Lucidarme O, Samalin E, Turpin A, Aparicio T, Bouché O; Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD). Small bowel adenocarcinoma: « Adenocarcinome de l’intestin grêle » Thésaurus National de Cancérologie Digestive, Juillet 2021, [En ligne] [https://www.snfge.org/tncd et http://www.tncd.org]

 

 

13.1 Généralités

    Les adénocarcinomes de l’intestin grêle sont rares, représentant moins de 2 % des tumeurs digestives [Aparicio T 2014]. Parmi les tumeurs malignes de l’intestin grêle, l’adénocarcinome est la première étiologie en France devant les tumeurs neuroendocrines, les lymphomes ou les tumeurs stromales [Lepage C 2006]. Des données récentes montrent que les tumeurs endocrines sont plus fréquentes que les adénocarcinomes aux USA [Bilimoria KY 2009, Gustafsson BI 2008]. Les données épidémiologiques évaluent l’incidence annuelle de l’adénocarcinome du grêle de 0,22 à 0,57/100 000 dans les pays développés [Stang A 1999]. Dans l’étude du registre de la Côte d’Or, l’incidence rapportée pour les adénocarcinomes de l’intestin grêle était de 0,18/100 000 chez l’homme et 0,1/100 000 chez la femme pendant la période 1996-2001 et l’incidence augmente avec l’âge [Lepage C 2006]. Comme celle du cancer du côlon, l’incidence de l’adénocarcinome de l’intestin grêle augmente de façon globale [Hatzaras I 2007]. D’après les données du SEER aux Etats-Unis, l’incidence des adénocarcinomes du grêle a augmentée de 0,49/100 000 en 1973 à 0,66/100 000 en 2004, en partie due aux progrès diagnostics [Gustafsson BI 2008]. Il semble que cela soit surtout le fait des tumeurs du duodénum [Chow JS 1996].

    Parmi les adénocarcinomes de l’intestin grêle, la répartition sur les différents segments du grêle est la suivante : duodénum 50 %, jéjunum 20 % à 30 % et iléon 15 % à 20 % [Gustafsson BI 2008, Hatzaras I 2007]. Le stade au diagnostic est le plus souvent avancé. Dans la série de Talamonti et al, 38 % des patients avaient des métastases synchrones et 38 % un envahissement ganglionnaire [Talamonti MS 2002]. Dans la série du MD Anderson, la même répartition par stade était observée (35 % de patients métastatiques et 39 % avec envahissement ganglionnaire) [Dabaja BS 2004]. Le pic d’incidence est observé dans la 6ème décade, avec une prédominance masculine : 60 % des cas [Gustafsson BI 2008]. 

    L’adénocarcinome de l’intestin grêle a globalement un mauvais pronostic, avec une survie à 5 ans inférieure à 30 %, non modifiée durant les dernières décennies [Gustafsson BI 2008] et une survie médiane de 19 mois tous stades confondus [Howe JR 1999].

    En raison du peu de données spécifiques dans la littérature, certaines recommandations sont proposées par analogie au cancer colique.

     

     

    13.2 Exploration préthérapeutiques
    13.2.1. Bilan d'extension
     

    13.2.1.1. Références

    • Examen clinique
    • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisation, extension tumorale locale et extension à distance (accord d’experts)
    • Dosage de l’ACE (accord d’experts)
    • Endoscopie oeso-gastroduodénale gastrique et coloscopie à la recherche de lésions associées à une éventuelle pathologie prédisposante (accord d’experts).

    13.2.1.2. Options

    • Dosage du CA 19.9 en cas de normalité de l’ACE (accord d’experts)
    • Entéro-scanner en cas de suspicion sur l’imagerie standard (scanner abdomino-pelvien) [Pilleul F 2006]. (accord d’experts)
      • IRM et entéro-IRM en cas de contre-indication au scanner [Masselli G 2013, Masselli G 2016]. (accord d’experts)
      • PET-scanner au 18FDG en cas de doute diagnostique et/ou pour préciser une résécabilité R0 en cas de doute [Cronin CG 2012] (accord d’experts)
      • En cas de pathologie prédisposante à des localisations multiples sur l’intestin grêle, une exploration de l’intestin grêle par entéroscopie, entéro-scanner par entéroclyse ou vidéocapsule (en l’absence de lésion sténosante) doit être discutée (accord d’experts). Une entéro-IRM est une alternative satisfaisante pour la détection tumorale à l’entéro-scanner en cas d’impossibilité de réaliser celui-ci par entéroclyse [Amzallag-Bellenger E 2013].
    • Pour les localisations duodénales, une écho-endoscopie digestive haute pour préciser la résécabilité tumorale en l’absence de métastase ou de tumeur jugée non résécable au scanner (accord d’experts).

     

    13.2.2. Recherche de pathologies prédisposantes

    Les pathologies prédisposantes connues sont la polypose adénomateuse familiale, le syndrome de Lynch, le syndrome de Peutz-Jeghers, la maladie de Crohn et la maladie cœliaque [Green PH 2002].

    Dans la cohorte NADEGE, sur 347 patients, les prévalences d’une maladie prédisposante associée étaient respectivement de 8,7 %, 6,9 %, 1,7 %, 1,7 % et 0,6 % pour la maladie de Crohn, le syndrome de Lynch, la polypose adénomateuse familiale, la maladie cœliaque et le syndrome de Peutz-Jeghers, [Aparicio T 2020]. 

     

    13.2.2.1. Maladie de Crohn

    Le risque relatif de développer un adénocarcinome du grêle en cas de maladie de Crohn est de l’ordre de 20 [Jess T 2006, Bernstein CN 2001, Solem CA 2004]. En cas de maladie de Crohn, la localisation préférentielle est l’iléon et l’âge de survenue est plus jeune (4ème décennie) [Palascak-Juif V 2005].

    En cas d’antécédent familial de maladie de Crohn ou de symptomatologie clinique évocatrice, un examen morphologique de l’intestin grêle, une coloscopie et un examen proctologique sont recommandés au diagnostic initial.


    13.2.2.2. Syndrome de Lynch

    L’instabilité des microsatellites (MSI) est la conséquence phénotypique moléculaire de l’inactivation du système de réparation des mésappariements des bases de l’ADN, appelé « Mismatch Repair » (MMR). Ce déficit du système MMR (dMMR), rapporté dans 12 % à 15 % des cancers colorectaux, est observé dans environ 20 % des adénocarcinomes de l’intestin grêle. Il est en rapport avec, soit une mutation germinale d’un des gènes du système MMR (gènes MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2) dans le cadre d’un syndrome de Lynch, soit une hyperméthylation du promoteur du gène MLH1 pour les formes sporadiques [Zaaimi Y 2016]. 

    Le risque relatif de développer un adénocarcinome de l’intestin grêle en cas de syndrome de Lynch est élevé : 291 en cas de mutation du gène MLH1 et 103 en cas de mutation du gène MSH2 dans le registre néerlandais [Vasen HF 1996].

    Cependant, le risque cumulatif est faible de l’ordre de 1 % à 4 % [ten Kate GL 2007]. L’interrogatoire recherchera les antécédents familiaux de cancers (côlon, rectum, estomac, endomètre, ovaire, grêle, uretère ou cavités excrétrices rénales). Les indications de la recherche d’instabilité microsatellite et de la consultation d’oncogénétique sont les mêmes que pour les cancers du côlon (cf. Chap. 3 du TNCD : Cancer du côlon non métastatique).


    13.2.2.3. Polypose adénomateuse familiale (PAF)

    Dans une série regroupant plusieurs registres, 4,5 % des patients atteints de PAF développaient un adénocarcinome du tractus digestif haut. La répartition était la suivante : 50 % d’adénocarcinomes du duodénum, 18 % d’ampullomes et 12 % d’adénocarcinomes gastriques [Jagelman DG 1988]. Comparé à la population générale le risque relatif d’avoir un adénocarcinome duodénal est de 330 et un ampullome de 123 [Offerhaus GJ 1992]. 

    Le diagnostic de PAF sera suspecté à la coloscopie et complété par une consultation de génétique (cf. Chap. 3 du TNCD : Cancer du côlon non métastatique).

     

    13.2.2.3. Maladie cœliaque

    Le risque de développer un adénocarcinome de l’intestin grêle est faible (8 cas sur 11 000 patients pour le registre suédois [Askling J 2002]). Des biopsies duodénales lors de l’endoscopie initiale ainsi qu’un dosage des anticorps anti-transglutaminase (IgA) ou anticorps anti-tranglutaminase (IgG) et anti-endomysium (IgG) en cas de déficit en IgA sont recommandés. Le risque relatif de développer un adénocarcinome du grêle est estimé à 35 [Green PH 2003].
     

    13.2.2.5. Le syndrome de Peutz-Jeghers

    Il s’agit d’un syndrome rare responsable d’une polypose diffuse intestinale du type hamartomateux. Une étude regroupant 6 publications a estimé le risque relatif d’avoir un adénocarcinome de l’intestin grêle à 520 comparé à la population générale [Giardiello FM 2000].

     

    13.2.2.6. Adénome de l'intestin grêle

    En dehors d’une prédisposition génétique, les adénomes de l’intestin grêle, en cas de grande taille, de contingent villeux ou de localisation péri-ampullaire, présentent également un risque de dégénérescence [Perzin K 1981].

     

    Pour ces pathologies prédisposantes, une exploration de l’intestin grêle par entéroscopie, entéro-scanner, entéro-IRM [Amzallag-Bellenger E 2013] et/ou vidéocapsule est discutée [Pennazio M 2015, Sulbaran M 2016].

     

    13.2.3. Adénocarcinome de l'intestin grêle et biologie moléculaire

    Le statut dMMR est observé dans 5 à 35 % des adénocarcinomes du grêle [Aparicio T 2013, Aparicio T 2021] et il est plus souvent lié à un syndrome de Lynch qu’à une origine sporadique par rapport au cancer colorectal. Il est associé à un meilleur pronostic avec une survie sans récidive plus longue. Une recherche systématique d’une instabilité microsatellitaire en biologie moléculaire et/ou en immunohistochimie est recommandée (accord d’experts).

    Les mutations BRAF sont peu fréquentes dans les adénocarcinomes de l'intestin grêle (7,6 %). Seules 10 % correspondent à une mutation V600E et une majorité des mutations semblent être inactivatrices [Schrock AB 2017]. Aucune information n'est disponible concernant l'association entre mutations BRAF et statut MSI dans ces cancers.

    Le taux de mutations KRAS est de 44 % à 53 % et les altérations de HER2 sont observées dans 7,2 % à 9,5 % des cas [Aparicio T 2021, Schrock AB 2017].

    Une association mutation IDH1 et maladie de Crohn (28,6 %) a été mise en évidence dans la cohorte Française [Aparicio T 2021].

     

     

    13.3. Classification pTNM des carcinomes de l'intestin grêle (AJCC : 8ème édition 2017)

     

    pTis

    Dysplasie de haut grade ou carcinome in situ

    pT1

    tumeur envahissant la muqueuse, la musculaire muqueuse ou la sous-muqueuse

    pT1a

    tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse

    pT1b

    tumeur envahissant la sous-muqueuse

    pT2

    tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser

    pT3

    tumeur envahissant la sous-séreuse ou le tissu périmusculaire non recouvert de péritoine (mésentère ou rétropéritoine*), sans infiltration de la séreuse

    pT4

    tumeur perforant le péritoine viscéral (T4a) ou infiltrant des organes (T4b) ou structures (autres anses intestinales, mésentère, rétropéritoine, paroi abdominale à travers la séreuse, et dans le cas du duodénum seulement, envahissement du pancréas)
    * mésentère dans le cas du jéjunum ou de l'iléon, alors qu'il s'agit du rétropéritoine dans les zones du duodénum où la séreuse est absente.


    N-Adénopathies régionales
     

    pN0

    pas d’atteinte ganglionnaire

    pN1

    Atteinte de 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux

    pN2

    atteinte de 3 ou plus ganglions lymphatiques régionaux

     

    Selon les recommandations de l’UICC, l’examen d’au moins 8 ganglions régionaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Cependant, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, même si le nombre de ganglions habituellement examinés n’est pas atteint, la tumeur sera classée pN0.

     

    M-Métastases à distance
     

    pM0

    pas de métastase à distance

    pM1

    présence de métastase(s) à distance

    Classification de Spiegelman pour l’évaluation de la polypose duodénale adénomateuse associée à la PAF (cf. futur chapitre du TNCD : « Oncogénétique »).


     

    Classification par stades UICC 2009 - Cancer de l’intestin grêle
     

    Stade UICC

    TNM

    Stade 0

    Tis

    N0

    M0

    Stade I

    T1, T2

    N0

    M0

    Stade IIA

    T3

    N0

    M0

    Stade IIB

    T4

    N0

    M0

    Stade IIIA

    T1, T2

    N1

    M0

    Stade IIIB

    T3, T4

    N1

    M0

    Stade IIIC

    Tout T

    N2

    M0

    Stade IV

    tout T

    tout N

    M1

     

     

     

     
    13.4 Indications thérapeutiques
    13.4.1. Critères d'opérabilité et de résécabilité


    Bilan en fonction de la consultation d'anesthésie = opérabilité.

    L'extension locale (T) et métastatique (M) conditionne la résécabilité :
    • si M0 : résection première sauf si envahissement postérieur empêchant une résection en bloc de type R0 du cancer et des organes et structures envahis. Un traitement pré-opératoire pourra dans ce cas être discuté pour rendre résécable cette lésion (avis d’experts).
    • si M1 non résécable : pas d'indication formelle au traitement initial du cancer primitif sauf si syndrome occlusif ou perforation. Une chimiothérapie première peut être discutée (avis d’experts).
    • si M1 résécables, résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou deux temps en fonction des symptômes et des localisations avec ou sans chimiothérapie d'intervalle entre les deux temps selon l’extension (avis d'experts).

     

    13.4.2. Traitement chirurgical

     

    • Principe : exérèse du cancer avec une marge distale et proximale d'au moins 5 cm, une marge circonférentielle saine et une exérèse en bloc du mésentère attenant avec repérage du pédicule vasculaire (ganglions distaux), réalisant un curage ganglionnaire loco-régional adapté.
      • La technique « no-touch » et la ligature première des vaisseaux sont optionnelles (accord d’experts).
      • La résection cœlioscopique est possible (accord d’experts).
      • L’abord cœlioscopique est à proscrire en cas de tumeur T4 ou de suspicion de carcinose synchrone (avis d’experts).
      • En cas de doute sur la radicalité de la résection il est souhaitable d’élargir l’exérèse (avis d’experts).
      • En cas de doute sur l'existence de métastases hépatiques, une échographie per-opératoire est recommandée éventuellement associée à une biopsie chirurgicale d’une ou des lésions ou à leur(s) exérèse(s).
    • Types de résections :
      • Duodénum : dépend du stade et de la localisation de la tumeur [Kaklamanos IG 2000, Bakaeen FG 2000] : 
        • Une duodéno-pancréatectomie céphalique est indiquée en cas de tumeur de la deuxième portion du duodénum et pour les tumeurs infiltrantes proximales et distales (Grade C). Un curage ganglionnaire régional doit être effectué, emportant les relais péri-duodénaux et péri-pancréatiques antérieurs et postérieurs, hépatiques, du bord droit du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Le curage ganglionnaire étendu n’est pas recommandé. (avis d’experts)
        • Une résection duodénale segmentaire est possible en cas de tumeur proximale (première portion du duodénum) ou distale (troisième portion du duodénum, à gauche de l’artère mésentérique supérieure), non infiltrante, ou en cas de tumeur de l’angle duodéno-jéjunal. (avis d’experts).
      • Jéjunum et iléon : résection segmentaire avec curage ganglionnaire et anastomose jéjuno-jéjunale ou iléo-iléale. (accord d’experts)
      • Dernière anse iléale ou valvule iléo-caecale : résection iléo-caecale ou hémicolectomie droite avec résection de l’anse iléale atteinte et ligature de l’artère iléo-colique à son origine, permettant le curage ganglionnaire. (avis d’experts)

    Les facteurs pronostiques identifiés sont la radicalité de la résection (R0) et le stade TNM [Dabaja BS 2004, Kaklamanos IG 2000, Bakaeen FG 2000, Agarwal S 2007]. Un traitement chirurgical palliatif (résection ou dérivation) peut être indiqué en cas de tumeur symptomatique (hémorragique ou occlusive).

     

    En cas d‘extension métastatique limitée, la résection chirurgicale des métastases (notamment hépatiques) doit être systématiquement discutée, avec un objectif de résection complète R0 (éventuellement associée à des destructions in situ par radiofréquence ou micro-ondes).


    En cas de métastases synchrones résécables, envisager la résection de la tumeur primitive et des métastases (en un ou plusieurs temps).

     

     

    13.4.3. Traitement adjuvant
     
    13.4.3.1. Généralités

    La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif mais 40 % des patients récidivent [Talamonti MS 2002]. Les principaux facteurs pronostiques sont l’envahissement ganglionnaire et la localisation, les tumeurs duodénales ayant un plus mauvais pronostic [Dabaja BS 2004, Zar N 1996]. La survie à 5 ans en cas d’envahissement ganglionnaire est mauvaise (28 % à 32 %) [Talamonti MS 2002, Dabaja BS 2004]. Il n’existe pas d’étude ayant évalué un traitement adjuvant après résection d’un adénocarcinome de l’intestin grêle. Une étude prospective internationale de phase III comparant une chimiothérapie adjuvante à une surveillance est actuellement en cours (Etude PRODIGE 33-BALLAD NCT02502370).

     
    En raison du risque élevé de récidive, l’attitude proposée pour les cancers du côlon non métastatiques a été adoptée pour le traitement adjuvant des adénocarcinomes de l’intestin grêle [Young JI 2016, 14. Ecker BL 2016]. En l’absence de données fiables, privilégier une chimiothérapie adjuvante de 6 mois par 5-FU +/- oxaliplatine.
     
    Dans la cohorte NADEGE, une chimiothérapie adjuvante (à base d'oxaliplatine dans 89,9 % des cas) a été effectuée chez 61,5 % des patients dont les tumeurs avaient été réséquées. Après un suivi médian de 54 mois, la survie globale à 5 ans était de 87,9 %, 78,2 % et 55,5 % pour les stades I, II et III, respectivement [Aparicio T 2020]. 
    Chez les patients opérés, une faible différenciation (p = 0,047) et un stade T4 (p = 0,001) étaient associés à un risque plus élevé de décès [Aparicio T 2020]. 
     
    L’association d’une fluoropyrimidine avec l’oxaliplatine est le traitement adjuvant proposé pour les stades III, et ce quel que soit le phénotype MMR
     
    Des données préliminaires suggèrent que l’adjonction de l’oxaliplatine au 5FU pourrait restaurer l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante pour les tumeurs coliques dMMR de stade III [Zaanan A 2014]. Cependant, l’impact du phénotype MMR sur l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante des adénocarcinomes du grêle de stade II et III reste inconnu.

     

    13.4.3.2. Stade 0 : Tis, N0, M0 

     
    REFERENCE
    • Exérèse endoscopique
     

    13.4.3.3. Stade I : T1-2, N0, M0

     
    REFERENCE
    • Chirurgie seule.
    OPTION
    • Exérèse endoscopique en particulier pour les T1 de localisation duodénale 
     

    13.4.3.4. Stade II : T3, T4, N0, M0

     
    REFERENCE
    • Chirurgie seule.
    OPTION
    • Chimiothérapie adjuvante pour les T4 (accord d’experts).
    ESSAI
     

    13.4.3.5. Stade III : tout T, N1-2, M0

     
    REFERENCE
    • Pas de référence.
    OPTIONS
    • Chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX4 simplifié 12 cycles ou CAPOX 8 cycles (accord d’experts)
    • Chez les patients n'acceptant pas le risque d'une toxicité majorée liée à l'oxaliplatine, ou non candidats à cette chimiothérapie, chimiothérapie par :
      • association 5FU-acide folinique par exemple LV5FU2 standard ou simplifié, 6 mois (accord d'experts)
      • 5FU oral : capécitabine, 6 mois (accord d’experts)
    ESSAI

     

    13.4.4. Traitement des tumeurs non résécables ou métastatiques


    En situation palliative, les données concernant la chimiothérapie restent parcellaires. Une étude rétrospective a suggéré que la chimiothérapie palliative améliorait la survie (12 mois versus 2 mois, p = 0,02) [Dabaja BS 2004].

    Dans la cohorte NADEGE, la survie globale en situation métastatique (stade IV) était de 12,7 mois, 14,3 mois pour ceux recevant de la chimiothérapie palliative [Aparicio T 2020].

    En raison de la rareté de la pathologie, peu d’études, essentiellement rétrospectives, ont évalué différents protocoles de chimiothérapie. Une série de 8 patients traités par 5FU en perfusion continue a rapporté une survie globale de 13 mois [Crawley C 1998], une autre série de 20 patients a rapporté 14 mois de survie globale avec un traitement par une association 5FU et sels de platine (principalement cisplatine) [Locher C 2005]. Une étude prospective de 38 patients a évalué une association 5FU-adriamycine-mitomycine dont les résultats ont été décevants avec une survie globale de 8 mois [Gibson MK 2005]. Récemment, une série rétrospective multicentrique française a inclus 93 patients traités par FOLFOX, LV5FU2, LV5FU2-cisplatine ou FOLFIRI. La survie médiane était de 15,1 mois. Les patients traités par FOLFOX en première ligne avaient la meilleure survie (17,8 mois) [Zaanan A 2010].  Ces résultats sont confirmés dans 2 autres études [Overman MJ 2008, Xiang XJ 2012]. Enfin, une étude prospective a rapporté des résultats encourageant de l’association oxaliplatine + capécitabine chez 30 patients avec 52 % de réponses objectives [Overman MJ 2009]. Dans la cohorte NADEGE, la chimiothérapie de 1ère ligne était le FOLFOX dans 80 % des cas, FOLFIRI dans 12 % et LV5FU2 dans 5 % [Aparicio T 2014, Aparicio T 2020].

    L’ajout de bévacizumab chez des patients traités par une chimiothérapie par 5FU-platine ou par FOLFIRI semble efficace et bien toléré, dans 2 séries de petite taille [Hirao M 2017, Aydin D 2017]
    Au total, les associations 5FU et sels de platine sont les plus utilisées et semblent apporter les meilleurs résultats.

    En deuxième ligne après échec d’une chimiothérapie à base de sels de platine, une étude rétrospective sur 28 patients ayant reçu du FOLFIRI a montré un taux de réponse de 20 %, de contrôle de la maladie de 50 %, une survie sans progression de 3,5 mois et une survie globale de 10,5 mois [Zaanan A 2011]. Deux études rétrospectives de faibles effectifs (21 et 20 patients) suggèrent une efficacité des taxanes au dela de la 1ère ligne, avec un temps moyen à progression de 3,8 mois et une survie moyenne de 10,7 mois [Overman MJ 2018, Aldrich JD 2019]

    En cas de métastases résécables, envisager la résection chirurgicale après discussion d’une chimiothérapie d’induction.

    En cas de tumeur primitive non résécable et/ou de métastases non résécables, rediscuter des possibilités de résection secondaire ou par traitement locorégional (thermoablation, radiothérapie stéréotaxique) après chimiothérapie.

    En cas de carcinose péritonéale limitée (PCI < 15), la cytoréduction maximale combinée à une chimiothérapie hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) ou à une chimiothérapie intra-péritonéale (CIP) est à réserver aux centres experts. Cette procédure lourde ne s’adresse qu’à des malades sélectionnés en bon état général, chez qui la carcinose est macroscopiquement résécable [Elias D 2010, Liu Y 2018].

    Le taux de mutations RAS est similaire à celui du cancer colorectal, situé entre 50 et 60 % [Zaaimi Y 2016] et des données préliminaires, issues de « Case-Report » suggèrent l’intérêt des anti-EGFR chez les patients avec une tumeur RAS sauvage [Santini D 2010, Falcone R 2018]. Néanmoins, une étude de phase II monobras, unicentrique avec panitumumab seul, chez 9 patients suivis pour un adénocarcinome de l’intestin grêle ou ampullaire ne montre aucun signal en faveur d’une d’efficacité [Gulhati P 2018].t

    Concernant les tumeurs MSI dans l’étude Keynote 158 ayant inclus 233 cancers non colorectaux MSI, 19 adénocarcinomes du grêle ont été traités par pembrolizumab seul après échec de chimiothérapie avec des résultats encourageants : taux de réponse objective de 42 %, médiane de survie globale non atteinte après un suivi médian de 13,4 mois [Zaaimi Y 2016].

    La caractérisation moléculaire du cancer est à encourager avec en particulier la recherche de mutations RAS, BRAF, le statut HER2 et la détermination du statut MSI/MMR systématique avec pour corolaire la possibilité éventuelle pour le patient de participer à un essai de phase précoce. En l’absence d’essai dédié à l’adénocarcinome de l’intestin grêle ou d’inclusion possible, une validation à un recourt à une thérapie ciblée (anti-EGFR et immunothérapie en particulier) en RCP de recours locale, régionale et/ou nationale est nécessaire (accord d’experts). 

    La gestion des traitements de fond (anti-TNF) de la maladie de Crohn pendant la chimiothérapie est à discuter avec le gastroentérologue référent en charge de la MICI.

     

    13.4.4.1. Référence

    • Pas de référence.
     

    13.4.4.2. Options  

    • Association fluoropyrimidine, comme le 5FU ou la capécitabine, + oxaliplatine ou cisplatine (accord d’experts).
    • En cas de contre-indication au cisplatine et à l’oxaliplatine : LV5FU2 (accord d’experts).
    • Métastases résécables : résection chirurgicale (chimiothérapie néo-adjuvante optionnelle).
    • Tumeur primitive ou métastases non résécables : réévaluation de la résécabilité après chimiothérapie 
    • FOLFIRI 
     
    13.4.4.3. Essais cliniques
    • Pas d’essai clinique

     

     

     

    13.5 Surveillance après traitement

     

    Les principaux sites de récidives à distance sont le foie et le poumon. Il n’y pas de données concernant la surveillance après chirurgie à visée curative d’un adénocarcinome du grêle [Rondonotti E 2014].

     

    13.5.1. Après traitement curatif (accord d'experts)


    Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :

    • Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
    • Echographie abdominale ou scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
     
    13.5.1.1. Au cours d'une chimiothérapie palliative
     
    • Examen clinique et imagerie tous les 2 à 3 mois.

     

     


     

    13.6 Dépistage d'autres cancers

     

     
     

    13.7 Dépistage de pathologie associée


    Endoscopie digestive haute avec biopsies de l’intestin grêle.

    Recherche d’anticorps anti-transglutaminase et anti-gliadine de type Ig A.

     

    13.7.2. Maladie de Crohn


    Coloscopie, gastroscopie, entéro-IRM.

     

     

     

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