2. Cancer de l'estomac

2.1. actualisation épidémiologique
2.2. algorithme bilan diagnostique et pré-thérapeutique actualisé
2.2.3. réflexe « testing » dès le diagnostic des 4 biomarqueurs MMR, HER2, PDL1 et claudine 18.2
2.3.2. résection chirurgicale : gastrectomie robot-assistée option dans certains centres experts
2.3.3., 2.5.1. et 2.7. chimiothérapie + immunothérapie périopératoires : intégration des résultats positifs de phase III MATTERHORN avec durvalumab + FLOT (accès précoce en mars 2026)  
2.4. Traitements endoscopiques palliatifs : intégration essais positifs en faveur de gastro-entéro-anastomoses endoscopiques versus chirurgie
2.4.1.2. et 2.5.2.1. cancers métastatiques HER2 négatifs 
•    remboursement du zolbetuximab en mars 2026 pour les tumeurs claudin18.2 positive
•    remboursement du tislézizumab en mars 2026 pour les tumeurs PDL1 TAP ≥ 5%
2.4.1.3. et 2.5.2.2. cancers méta HER2 positifs : intégration des résultats positifs d’essais phase III : 
•    HERIZON-GEA-01 avec zanidatamab en L1 (pas d’AMM actuellement)
•    DESTINY-GASTRIC 04 avec TDX-d en L2 (accès précoce en février 2026) après nouvelle biopsie pour vérifier le statut HER2 (accord d’experts).
•    remboursement du pembrolizumab en L1 pour les tumeurs CPS > 1
2.5. Indications thérapeutiques
•    traitements des formes localisées : algorithme actualisé
•    traitements des formes métastatiques : algorithme actualisé
ESSAIS CLINIQUES 1^ère ligne :
•    PRODIGE 91-UCGI 46 TRIFLUOX-DP : trifluridine/tipiracil si déficit en DPD 
•    PRODIGE 94-BIG : FOLFOX/nivolumab +/- EXL01 (F. praunitzii) si PD-L1 CPS ≥ 5.
•    PRODIGE 117-CONVERGENCE : chirurgie de conversion pour carcinose péritonéale 
•    Pan-MSI-ACSE : dostarlimab versus chimio avec crossover
ESSAIS CLINIQUES 2-3^ème ligne :
•    PRODIGE 114-ENGIC 06–FRUQUITAS : trifluridine/tipiracil + fruquintinib vs trifluridine/tipiracil 

2.3.2.3.1. étude du curage ganglionnaire : au moins 16 ganglions doivent être analysés
2.3.2.3.2. nouveaux biomarqueurs :  score TAP (Tumor Area Positivity) et recherche d’une expression de la claudin18.2
2.3.3.1. forme localisée chimio(radio)thérapie : résultats négatifs de phase III TOPGEAR
2.3.4.1.2. et 2.4.2.1.2. formes avancées 1ière ligne tumeur HER2 négative : 
•    phase III KN859 avec remboursement du pembrolizumab pour les tumeurs CPS≥10
•    phase III RATIONALE 305 avec demande de remboursement du tislelizumab en cours d’évaluation pour les tumeurs TAP>5%
•    phase III SPOTLIGHT et GLOW avec AMM du zolbetuximab et accès précoce en France pour les tumeurs HER2 négative/CPS<5
2.3.4.1.3. et 2.4.2.1.1. formes avancées 1ière ligne tumeur HER2 positive : phase III KN811 avec AMM du pembrolizumab et accès précoce en France pour les tumeurs HER2 positive/CPS≥1
2.4.2. traitement des formes avancées : algorithme actualisé
2.3.4.5. place de chirurgie en situation métastatique : phase III RENAISSANCE négative mais  approche individuelle dans cas hautement sélectionnés de maladie oligométastatique et bien contrôlée sous chimiothérapie
 

A. ZAANAN (Paris), coordonnateur,
M. BARRET (Paris), M. BEN ADBELGHANI (Strasbourg), B. BUECHER (Paris), N. CHAPELLE (Nantes), O. DUBREUIL (Paris), M. DUCREUX (Villejuif), J. DURAND-LABRUNIE (Villejuif), N. FARES (Toulouse), J. GAGNIERE (Clermont-Ferrand), M. JARY (Clermont-Ferrand), A. MARIANI (Paris), L-J. PALMIERI (Bordeaux), F. RENAUD (Paris).

A. ADENIS (Montpellier), I. AL NAASAN (Chambery), O. BOUCHE (Reims), N. CARRERE (Toulouse), M. CHAUVENET (Pierre Bénite), S. DEGUELTE Sophie (Reims), F. EL HAJBI (Lille), L. ETCHECHOURY (Bayonne), F.N. GILLY (Pierre Bénite), B GUIU (Montpellier), S GAUJOUX (Paris), B. GUIU (Montpellier), F. HUGUET (Paris), T. LECOMTE (Tours), C. LOUVET (Paris), J.Y. MABRUT (Lyon), L. MAGGIORI (Paris), S. MANFREDI (Dijon), P. MARIANI (Paris), J.P. METGES (Brest), L. MOSSER (Rodez), G. PIESSEN (Lille), Y. RANCHOUP (Grenoble)

Zaanan A, Palle J, Renaud F, Barret M, Ben Abdelghani M, Buecher B, Chapelle N, Dubreuil O, Durand-Labrunie J, Fares N, Gagniere J, Jary M, Mariani A, Palmieri L.J, Ducreux M, Bouché O. Gastric cancer: French Intergroup clinical practice guidelines for diagnosis, staging, treatment and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACHBPT, RENAPE, SNFCP). Eur J Cancer 2026. Mar 24;240:116697. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2026.116697 . Epub ahead of print. PMID: 42054784.

Au niveau mondial, le cancer gastrique est le 5^ème cancer le plus fréquent avec environ 1 million de nouveaux cas chaque année, et entraine plus de 650 000 décès annuels (Bray 2022). En France, la diminution de l’incidence des cancers gastriques est possiblement parvenue à un plateau puisque le nombre de cas incident était de 6 550 en 2012 et de 6515 en 2023 (Lapôtre-Ledoux 2023). Le taux d’incidence standardisé du cancer gastrique (hors jonction œso-gastrique) diminue régulièrement d’environ 1,8 % par an (Lapôtre-Ledoux 2023). Cette diminution peut s’expliquer par un meilleur contrôle des facteurs de risque, au premier rang desquels l’éradication d’Helicobacter pylori qui diminue de moitié le risque de cancer gastrique (Rokkas 2017). Les autres facteurs de risque de l'adénocarcinome gastrique sont la gastrite atrophique auto-immune (maladie de Biermer), les antécédents familiaux, l’origine ethnique, la consommation excessive d'alcool, le tabagisme, l'infection à EBV, une alimentation riche en sel et l’antécédent personnel ancien (au-delà de 10 ans) de gastrectomie partielle (Smyth 2020).

Il existe classiquement une distinction anatomique entre les tumeurs gastriques et les tumeurs de la jonction œsogastrique (JOG). Bien que classées dans le même groupe pour la Classification Internationale des Maladies (CIM-10), ces deux entités se distinguent par des caractéristiques moléculaires, des facteurs de risque, des évolutions épidémiologiques, et des modalités thérapeutiques spécifiques (Bass 2014). Pour les tumeurs de la JOG, la classification topographique de Siewert permet de distinguer 3 types ; type 1 : centre de la tumeur localisé entre 1 cm et 5 cm au-dessus du cardia anatomique (ligne Z) ; type 2 : entre1 cm au-dessus et 2 cm au-dessous du cardia anatomique; type 3 : entre 2 cm et 5 cm au-dessous du cardia anatomique. Les tumeurs de la JOG de type 1 de la classification de Siewert sont classiquement traitées comme des tumeurs de l’œsophage (voir chapitre « œsophage » du TNCD). Cependant, plusieurs études dédiées au cancer gastrique incluent aussi les tumeurs de la JOG indépendamment de la classification de Siewert.

En raison des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et pathologiques distinctes entre les populations asiatiques et non asiatiques, les résultats des données obtenues en population asiatique ne sont pas systématiquement transposables aux populations non asiatiques et doivent être interprétés avec précaution. L’analyse de la littérature a donc été limitée le plus souvent aux études ayant inclus des patients non asiatiques.

Ce chapitre concerne spécifiquement les adénocarcinomes gastriques. Les autres types histologiques de tumeurs primitives gastriques (tumeurs stromales, lymphomes, tumeurs neuroendocrines) sont traités dans des chapitres spécifiques.

Méthodologie de la recherche bibliographique : ce travail est fondé sur les versions précédentes du Thésaurus National de Cancérologie Digestive (TNCD), les recommandations de l’Institut national du cancer (INCa), la recherche des données récentes à partir de la base Medline interrogée jusqu‘en mars 2025 par le moteur de recherche PubMed en utilisant les mots-clés « gastric cancer », « gastric cancer incidence », « early gastric cancer », « gastric cancer chemotherapy», « gastric cancer surgical treatment». Ont été intégrés les résultats des études non encore publiées mais présentées en communication orale à l’« American Society of Clinical Oncology, Annual Meeting », l’« American Society of Clinical Oncology, GI symposium », ou l’« European Society of Medical Oncology »

Stades pTNM (9ème édition)

Le diagnostic du cancer de l’estomac repose sur la réalisation d’une endoscopie digestive haute avec biopsies (accord d'experts).

L’évaluation clinique et biologique est nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique. Celle-ci inclut : 

En février 2018, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) a préconisé la recherche d’un déficit en dihydropyrimidinase (DPD) pour tout patient concerné par une chimiothérapie intégrant des fluoropyrimidines. En décembre 2018, l’Institut national du cancer (INCa) et la Haute Autorité de Santé (HAS) ont recommandé la recherche du déficit en DPD par la mesure de l’uracilémie :

• en cas d’uracilémie ≥ 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit complet en DPD), le traitement par fluoropyrimidines est contre-indiqué ;
• en cas d’uracilémie comprise entre 16 ng/ml et 150 ng/ml (évocatrice d’un déficit partiel en DPD), et sur la base d’une concertation entre le laboratoire et l’équipe médicale, la posologie initiale des fluoropyrimidines doit être adaptée en tenant compte du niveau d’uracilémie mesuré, en plus des autres facteurs de risque de toxicité déjà pris en compte (protocole de traitement, âge, état général du patient…). Un réajustement thérapeutique doit être envisagé dès le deuxième cycle de chimiothérapie en fonction de la tolérance au traitement et/ou du suivi pharmacologique s’il est disponible.

(https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2892234/fr/des-recommandations-pour-prevenir-certaines-toxicites-severes-des-chimiotherapies-par-fluoropyrimidines)

Plusieurs biomarqueurs sont nécessaires pour guider le traitement du cancer gastrique. Le statut MMR doit être réalisé aussi bien en situation localisée que métastatique (également utile pour le dépistage du syndrome de Lynch indépendamment du stade) (avis d’experts). L’expression de HER2, PD-L1 et de la claudine 18.2 est nécessaire pour les cancers métastatiques de l’estomac en raison des indications de prescription d’une immunothérapie ou thérapie ciblée (recommandation : grade A).

En cas de suspicion de prédisposition génétique, les patients doivent être adressés en consultation d’oncogénétique. Les deux principales formes héréditaires de cancers gastriques connues correspondent au syndrome de Lynch (type intestinal le plus souvent) et aux formes associées aux mutations du gène CDH1 (type diffus).

https://www.snfge.org/tncd/cancer-du-colon-non-metastatique

• La méta-analyse des études rétrospectives asiatiques montre sur 2070 patients une absence de différence significative de survie globale entre les patients opérés versus traitées par résection endoscopique (OR 1,18). En faveur de la résection endoscopique : une durée d’hospitalisation plus courte et un taux de complication plus faible avec un risque relatif (RR) de 0,41. En défaveur de la résection endoscopique : un risque de récidive et de cancer métachrone plus important avec un RR de 5,23 et de 5,22 respectivement (Meng 2016). En 2018, une étude prospective monocentrique portugaise, comparant 153 patients pris en charge endoscopiquement versus 101 opérés d’emblée, retrouvait des durées moyennes de séjour de 3,5 versus 16,3 jours (p<0,001), un taux de complication sévère de 7.8% versus 21,8% (p=0,003), et une différence significative de qualité de vie à 1 an en faveur du traitement endoscopique, et au prix d’un taux de résection histologiquement complète de 90% versus 99% (p=0.02) (Libânio 2019). Le niveau de preuve reste faible en raison de l’absence d’étude randomisée.
• En France, moins de 7% des cancers gastriques sont diagnostiqués au stade de cancer superficiel. Malgré l’amélioration des matériels d’endoscopie, la proportion de cancers gastriques diagnostiqués au stade superficiel n’augmente pas au cours du temps. En population, moins de 5% des cancers superficiels sont réséqués par voie endoscopique (Chapelle 2016).
• Depuis 2015, la technique de résection endoscopique recommandée des cancers gastriques superficiels est la dissection sous muqueuse (Pimentel-Nunes 2015). En effet, trois méta-analyses incluant plus de 1000 patients chacune ont confirmé la supériorité de la dissection sous muqueuse sur la mucosectomie en termes de résection en bloc (92% vs 52% ; RR 9.69, IC95% 7.74–12.13), taux de résection R0 (82% vs 42% ; OR 5.66, IC95% 2.92–10.96), et de récidive locale (1% vs 6% ; RR 0.10, IC95% 0.06–0.18), y compris pour les lésions de moins de 10 mm. Si le taux de complications hémorragiques est proche entre les deux techniques (10%), la durée de la procédure de dissection sous muqueuse est plus longue de 59 min en moyenne, et associée à plus de perforations gastriques (4% vs 1% ; RR 4.67, IC95% 2.77–7.87) (Pimentel-Nunes 2015).
• La HAS reconnait la place de la dissection sous muqueuse endoscopique dans le traitement des cancers superficiels de l’estomac, à condition qu’elle soit réalisée en centre expert, par un opérateur qualifié, et au sein d’une équipe spécialisée (anesthésiste, chirurgien digestif, pathologiste, oncologue digestif), pour la prise en charge péri-endoscopique du patient comme pour la décision pluridisciplinaire de traitement ou de surveillance au décours de la résection (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2853383/fr/traitement-endoscopique-par-dissection-sous-muqueuse-des-cancers-superficiels-de-l-estomac).
• Le traitement endoscopique s’applique préférentiellement aux adénocarcinomes de type intestinal ; il comporte une évaluation macroscopique de la tumeur (classification de Paris), de son extension en surface (chromo-endoscopie avec coloration à l’indigo carmin ou chromo-endoscopie virtuelle) et en profondeur (écho-endoscopie).
• La résection doit être réalisée en monobloc par dissection sous muqueuse (Pimentel-Nunes 2015).
• Des facteurs disponibles avant la résection tels que la taille de la lésion, la présence d’une ulcération, son caractère peu différencié ou avec un contingent mucineux ou un contingent de carcinome à cellules peu cohésives sur les biopsies, peuvent faire renoncer à la résection. En effet, les lésions peu différenciées de plus de 2 cm ou ulcérées, et les lésions bien différenciées mais ulcérées et de plus de 3 cm ne sont pas des indications de traitement endoscopique du fait du risque élevé d’atteinte ganglionnaire associée (Ono 2021).
• Les autres lésions doivent, sous réserve de la confirmation d’absence d’atteinte de la musculeuse en écho-endoscopie, faire l’objet d’une résection endoscopique première, permettant un staging optimal, et un traitement curatif dans plus de trois cas sur quatre. Le caractère curatif du geste est déterminé en RCP, au mieux à l’aide des critères « eCURA » (Hatta 2017) permettant d’estimer le risque de métastase ganglionnaire de la lésion réséquée, et de le mettre en balance avec le risque de la gastrectomie complémentaire pour chaque patient. Les principes généraux qui définissent un traitement endoscopique curatif sont les suivants : 

• Après traitement endoscopique d’un cancer superficiel, la première endoscopie de surveillance doit être programmée 3 à 6 mois après la résection, puis l’endoscopie est renouvelée annuellement en raison du risque de cancer métachrone (Pimentel-Nunes 2022). Ces endoscopies sont réalisées avec l’aide d’une chromo-endoscopie, virtuelle ou à l’indigo carmin. Une éventuelle infection à Helicobacter pylori, doit être éradiquée, ce qui réduit le risque de cancer métachrone d’environ 50% dans plusieurs études randomisées contrôlées (Kim 2020) (Choi 2018).
   

Les patients dénutris doivent recevoir un support nutritionnel adapté, de préférence par voie orale ou entérale, avant chirurgie. Une « immunonutrition » avant chirurgie digestive majeure semble diminuer la morbidité surtout en cas de dénutrition per-opératoire (Weimann 2021). Suite à des résultats discordants, l’HAS n’a pas retenu l’indication d’une « immunonutrition » pré-opératoire chez les patients ayant un cancer gastrique. Cependant, l’ESPEN 2021 (Muscaritoli 2021) a conservé la recommandation de prescription péri-opératoire d’une « immunonutrition » par ORAL IMPACT® (3 briquettes par jour, à distance des repas, pendant 5 à 7 jours avant la chirurgiel) (accord d’experts) (cf. chapitre TNCD 17 « Nutrition et Activité Physique »).

Par rapport à la laparotomie, la chirurgie laparoscopique a l'avantage de réduire la morbidité opératoire et la durée d’hospitalisation avec un curage ganglionnaire et un taux de résection R0 comparables.

• Concernant la gastrectomie des 4/5ème, des études asiatiques ont montré que la gastrectomie distale laparoscopique était non-inférieure à la laparotomie en termes de survie sans récidive et de survie globale (Quan 2016) (Kim 2019) (Hyung 2020) (Son 2022).

• Concernant la gastrectomie totale, 2 essais randomisés de plus faibles effectifs menés en population non asiatique, l’étude STOMACH (gastrectomie totale) (van der Wielen N 2021) et l’étude LOGICA (gastrectomie totale ou subtotale) (van der Veen 2021), ont montré des résultats à court terme similaires avec une survie sans récidive non inférieure pour l’approche chirurgicale laparoscopique versus ouverte dans des centres experts. La principale limite de ces études est le recul insuffisant pour l’analyse des résultats à long terme. L’approche laparoscopique est possible dans des centres experts (accord d’experts).

La gastrectomie robot-assistée est une technique mini-invasive en cours de développement pour le traitement du cancer gastrique, offrant potentiellement une meilleure précision chirurgicale, bien que son bénéfice oncologique par rapport à la laparoscopie et son rapport coût-efficacité restent à l’étude (Lu 2021). 

Il doit comporter au moins :

• La chimiothérapie péri-opératoire des formes résécables ≥cT2 et/ou cN+ est le traitement de référence. L’efficacité de cette stratégie a été démontrée initialement par deux études randomisées de chimiothérapie péri-opératoire versus chirurgie seule (Cunningham 2006, Ychou 2011). Les chimiothérapies utilisées étaient, l’association épirubicine-cisplatine-5FU (protocole ECF) et l’association 5FU-cisplatine. La survie sans maladie et la survie globale étaient significativement allongées par la chimiothérapie péri-opératoire (taux de survie globale à 5 ans de 23% et 24% dans le bras chirurgie versus 36% et 38 % dans le bras chimiothérapie). Plusieurs données suggèrent que le schéma 5FU-cisplatine peut être remplacé par le 5FU-oxaliplatine (FOLFOX) (Al Batran 2008a) (Cunningham 2008) (Mary 2016). Par la suite, l’étude FLOT4 comparant l’ECF au schéma FLOT (5FU, oxaliplatine, docétaxel) avec 4 cures en pré- et post-opératoire a montré une supériorité du FLOT sur la survie sans récidive (médiane : 30 versus 18 mois) et sur la survie globale (médiane : 50 versus 35 mois), avec un taux de survie à 5 ans à 45% versus 36% (Al Batran 2019). Tous les sous-groupes bénéficiaient du FLOT péri-opératoire, notamment les tumeurs de la JOG (Siewert I-II-III) ou les formes diffuses (Al Batran 2019). Dans l’étude FLOT4, la chirurgie était réalisée selon les standards de qualité actuels (curage D2).
• L'essai de phase III MATTERHORN a évalué chez des patients atteints d’une tumeur résécable ≥cT3 et/ou N+, le FLOT péri-opératoire associé soit au durvalumab (anti-PDL1), soit à un placebo, suivi d'un traitement d'entretien par durvalumab ou placebo pendant une durée maximale de 10 mois. La survie sans événement (HR 0,71 ; p<0,001), le taux de réponse pathologique complète (19,2 % contre 7,2 %) et la survie globale (HR 0,78 ; p=0,021) étaient significativement améliorés dans le groupe durvalumab. L’expression de PDL1 à travers le TAP score ne semblait pas impacter l’efficacité de l’immunothérapie (Janjigian 2025) (Tabernero 2025). Une AMM européenne ainsi qu’un dispositif d’accès précoce en France ont été obtenus en mars 2026, dans l’attente du remboursement.
• L’étude de phase 3 DANTE au design similaire et évaluant le FLOT +/- atézolizumab (anti-PDL1) a montré une amélioration significative du taux de réponse pathologique complète ; cependant les résultats de survie sont encore en attente (Lorenzen, 2024).
• Plus récent, l’étude de phase II monobras PHERFLOT/IKF053 a montré des résultats encourageants en faveur de l’association FLOT + pembrolizumab + trastuzumab, en termes de taux de réponse histologique complète (48%) et majeure (67%) (Stein 2025).
   

• La chimiothérapie post-opératoire pour les patients non traités en pré-opératoire a montré son efficacité. La méta-analyse des données individuelles de 3 838 patients inclus dans 17 études montre un bénéfice de la chimiothérapie post-opératoire à base de fluoropyrimidines (HR 0,82 IC 95% : 0,76-0,90, p<0,001) (Gastric Group 2010). Pour les études européennes, le bénéfice était significatif (HR 0,83 IC 95% : 0,74-0,94). Ces résultats sont confortés par deux essais randomisés asiatiques de phase III ayant comparé respectivement une chimiothérapie adjuvante par XELOX (Noh 2014) et S1 (Sakuramoto 2007) versus surveillance montrant un bénéfice significatif en survie globale pour des tumeurs de stades II-III (>pT2 et/ou N+).
   

• La chimio-radiothérapie post-opératoire, pour les patients non prétraités en pré-opératoire, a montré son efficacité dans une étude de phase III (MacDonald 2001). Cependant, les critiques principales de cet essai portaient sur 1) le curage ganglionnaire qui était D0 dans 54 % des cas, 2) la toxicité d’un schéma de chimiothérapie obsolète, le FUFOL (5FU en bolus), 3) la technique de radiothérapie en 2D. L’analyse de sous-groupes suggère que la radio-chimiothérapie post-opératoire n’est pas efficace pour les tumeurs à cellules indépendantes (Smalley 2012). L’étude CRITICS est un essai de phase III ayant comparé une stratégie de chimiothérapie péri-opératoire par ECX/EOX versus chimiothérapie pré-opératoire par ECX/EOX suivie d’une chimio-radiothérapie post-opératoire. Cette étude internationale n’a pas montré d’amélioration de la survie globale avec l’adjonction de la chimio-radiothérapie post-opératoire alors qu’il s’agissait de son objectif principal (Cats 2018). De plus, deux autres études en population asiatique n’ont pas confirmé l’intérêt de la chimio-radiothérapie post-opératoire versus chimiothérapie adjuvante seule après une chirurgie et un curage D2 (Lee 2012) (Park 2021). Par conséquent, la chimio-radiothérapie post-opératoire n’est pas recommandée en cas de résection R0 après une chirurgie et un curage ganglionnaire adéquates, mais peut-être discutée en l’absence de chimiothérapie pré-opératoire et en cas de chirurgie non optimale.
• La chimio-radiothérapie pré-opératoire, associée à une chimiothérapie péri-opératoire, comparée à une chimiothérapie péri-opératoire seule n’améliore pas la survie globale comme le montre les résultats de l’essai TOPGEAR (Leong 2024).
   

• Les adénocarcinomes gastriques dMMR/MSI de forme localisée semblent avoir un bon pronostic et ne pas bénéficier de la chimiothérapie péri-opératoire ou adjuvante (Pietrantonio 2019) (accord d’experts).
• L’étude NEONIPIGA est un essai de phase II ayant évalué l’intérêt d’une immunothérapie péri-opératoire par nivolumab + ipilimumab (6 cycles) en pré-opératoire et par nivolumab seul (9 cycles) post-opératoire chez des patients avec un adénocarcinome de l’estomac ou de la JOG classé cT2-T4Nx de phénotype dMMR/MSI. Sur les 29 patients analysés, le taux de réponse histologique complète (objectif principal) était de 58,6 % (André 2022).
• L’étude INFINITY est un essai de phase II ayant évalué l’intérêt d’une immunothérapie pré-opératoire par durvalumab + tremelimumab montrant également un taux de réponse histologique complète autour de 60 % (=9/15 patients) (Pietrantonio 2025).
• Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt d’une stratégie de conservation d’organe en cas de réponse clinique complète à l’immunothérapie (étude phase 2 DEWI, NCT06059495). 
   

• La plupart des essais randomisés évaluant les traitements systémiques dans le cancer gastrique métastatique ont également inclus les patients avec un adénocarcinome de la jonction œsogastrique. Par conséquent, les stratégies thérapeutiques décrites dans cette section pour le cancer gastrique métastatique sont également applicables aux adénocarcinomes de la jonction œsogastrique.
• La prise en charge de la maladie métastatique repose sur les traitements systémiques visant à prolonger la survie tout en maintenant la qualité de vie. Une prise en charge active des symptômes est essentielle, ainsi que toutes les mesures de soutien nutritionnel, psychosocial et de confort.
• Le rôle de la chirurgie dans le cancer gastrique oligométastatique reste incertain. Des études rétrospectives anciennes et des méta-analyses ont suggéré un bénéfice potentiel en termes de survie chez des patients sélectionnés, et l’étude de phase II FLOT3 a rapporté des résultats encourageants chez des patients ayant bénéficié d’une résection après réponse à la chimiothérapie (Markar 2016) (Al-Batran 2017). Cependant, dans l’essai randomisé de phase III RENAISSANCE présenté au congrès ASCO en 2024 (non encore publié), l’ajout de la chirurgie à la chimiothérapie systémique n’a pas amélioré la survie globale par rapport à la chimiothérapie seule chez des patients présentant une maladie métastatique limitée (Al-Batran 2024).
• Le rôle de la chirurgie est également débattu dans le contexte spécifique des métastases péritonéales (Bonnot 2019). Dans l’essai randomisé GASTRIPEC, tous les patients présentant une carcinose péritonéale ont bénéficié d’une chirurgie de cytoréduction et ont été randomisés pour recevoir ou non une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC) ; l’ajout de la HIPEC n’a pas significativement amélioré la survie globale (Rau 2024). Des essais randomisés en cours évaluent le rôle de la chirurgie de cytoréduction (avec ou sans HIPEC) comparée à un traitement systémique seul dans ce contexte, notamment l’essai CONVERGENCE (NCT07241715).

• Sur la base des données actuellement disponibles, la résection chirurgicale des métastases ne peut pas être recommandée en routine, mais peut être envisagée chez des patients très sélectionnés présentant une maladie oligométastatique ayant obtenu une réponse favorable au traitement systémique, après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire [accord d’experts].

• Les protocoles de bi-chimiothérapie à base de fluoropyrimidine et de sels de platine sont considérés comme des standards thérapeutiques. Plusieurs essais ont montré une équivalence en termes d’efficacité entre le 5FU et la capécitabine d’une part, entre le cisplatine et l’oxaliplatine d’autre part (Cunningham 2008) (Al-Batran2008a). Chez les patients âgés (> 65 ans), l'oxaliplatine a un meilleur profil de tolérance que le cisplatine et pourrait être associé à une meilleure survie (Al-Batran2008a). Par ailleurs, l’irinotecan associé au 5FU (FOLFIRI) a également montré son efficacité dans une étude de phase III française (Guimbaud 2014) et peut constituer une option thérapeutique en cas de contre-indication aux sels de platine.
• La tri-chimiothérapie à base de taxane, combinant le cisplatine, 5FU et le docetaxel, administrée toutes les 3 semaines (protocole DCF), a été validée dans un essai de phase III mais au prix d’une plus grande toxicité, limitant ainsi son utilisation en pratique clinique (van Cutsem 2006). Des essais de phase II ont suggéré que les schémas d’administration toutes les 2 semaines avec des doses plus faibles de cisplatine et docetaxel (protocole DCF modifié) (Shah 2015), et que l’utilisation de l’oxaliplatine en remplacement du cisplatine (schémas TEF ou TFOX ou FLOT), avaient une efficacité équivalente à celle du DCF, avec une toxicité moindre (van Cutsem 2015) (Al Batran 2008b). L’étude de phase III GASTFOX a montré une supériorité du TFOX sur le FOLFOX en termes de survie sans progression (médiane : 7,59 vs 5,98 mois), de taux de réponse objective (62,3 % vs 53,4 %), et de survie globale (médiane : 15,08 vs 12,65 mois). En analyse de sous-groupe, le bénéfice du TFOX était plus important pour les patients âgés de moins de 70 ans, ECOG PS 0, ou avec une forme histologique diffuse (Zaanan, 2025).

• L’étude de phase III internationale Checkmate 649 a évalué l’intérêt de l’ajout du nivolumab (anti-PD1) à une bi-chimiothérapie par XELOX ou FOLFOX en première ligne de traitement des adénocarcinomes de l’estomac et de la JOG HER2 négatifs. Pour les patients avec une tumeur CPS ≥ 5, l’ajout du nivolumab permettait d’améliorer significativement la survie sans progression (qui était l’objectif principal) (médiane : 7,7 versus 6,1 mois ; HR=0,68) et la survie globale (médiane : 14,4 versus 11,1 mois ; HR=0,71) (Janjigian 2021). Le nivolumab a obtenu une AMM et un remboursement en France pour les tumeurs CPS ≥ 5.
• L’étude de phase III internationale Keynote 859 a confirmé les bénéfices en termes de survie globale de l’association du pembrolizumab (anti-PD1) à une bi-chimiothérapie par fluoropyrimidine et sel de platine pour les tumeurs HER2 négatif (Rha 2023). Dans cette étude, la médiane de survie globale était améliorée de façon significative dans le bras pembrolizumab (12,9 mois vs 11,5 mois ; HR=0,78 ; p<0,0001), avec un bénéfice en survie plus marqué pour les sous-groupes CPS ≥ 1 (médiane SG : 13,0 mois vs 11,4 mois ; HR=0,74) et CPS≥10 (médiane SG : 15,7 mois vs 11,8 mois ; HR=0,65). Ces résultats ont conduit à une AMM du pembrolizumab pour les tumeurs CPS ≥ 1, cependant le remboursement en France est restreint aux tumeurs CPS ≥ 10.
• Plus récemment, l’étude internationale RATIONALE 305 a également montré l’efficacité d’un autre anticorps anti-PD1, le tislelizumab en association avec une bi-chimiothérapie à base de sels de platine. La médiane de survie globale en population globale (objectif principal) passait de 12,9 à 15,0 mois (HR 0,80), avec cependant, un bénéfice plus important pour les tumeurs TAP ≥ 5% (médiane de SG : 17,2 vs. 12,6 mois ; HR 0,74) (Qiu 2024). Une AMM du tislelizumab a été obtenue pour les tumeurs TAP ≥ 5% suivi d’un remboursement en France dans cette même indication depuis mars 2026. 

• Le zolbetuximab est un anticorps monoclonal dirigé contre l’isoforme 18.2 de la claudine qui est une protéine impliquée dans les jonctions serrées intercellulaires. Deux essais randomisés internationaux de phase III ont démontré que l’ajout du zolbetuximab à une bi-chimiothérapie à base d’oxaliplatine (FOLFOX pour l’étude SPOTLIGHT, et CAPOX pour l’étude GLOW) permettait d’améliorer de façon significative la survie sans progression (objectif principal) et la survie globale des patients avec une tumeur surexprimant en IHC de façon modérée à intense la claudine 18.2 pour ≥ 75 % des cellules tumorales (Shitara 2023) (Sha 2023). Les nausées et vomissements de grades 3-4 étaient de 16 %, et survenaient préférentiellement lors de la première perfusion (Shitara 2023) (Sha 2023). Il est recommandé de mettre en place dès la première administration une prophylaxie antiémétique de niveau « haut risque émétisant » (cf 2.7. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE) (Klempner 2025). Le zolbetuximab a obtenu une AMM européenne, suivie en France d’un accès précoce en janvier 2025 pour les tumeurs avec CPS < 5, puis, depuis mars 2026, d’un remboursement non restreint selon le CPS. 

• Le trastuzumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le domaine extracellulaire 4 (ECD4) du récepteur HER2. L’étude de phase III ToGA a montré que l’ajout du trastuzumab à une bi-chimiothérapie par fluoropyrimidine (5FU ou capécitabine) plus cisplatine était associé à une augmentation de la survie globale chez les patients avec une tumeur HER2 positive (IHC3+ ou HIS+) (médiane : 13,8 versus 11,1 mois ; p=0,0046) (Bang 2010). Le bénéfice était plus important quand la tumeur exprimait fortement HER2 (IHC3+ ou IHC2+/HIS+) (médiane : 16,0 versus 11,8 mois). Trois études rétrospectives de faibles effectifs ont évalué le remplacement du cisplatine par l’oxaliplatine. Les résultats suggèrent que cette combinaison aurait une efficacité équivalente (Ryu 2015, Soularue 2015, Gong 2016). En raison de la cardiotoxicité du trastuzumab, la surveillance de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) tous les 3 mois est recommandée par l’ANSM et par l’INCA, pendant toute la durée du traitement, et à 12 mois après la fin du traitement en l’absence d’anomalie clinique.

• Le zanidatamab est un anticorps monoclonal bispécifique dirigé contre deux domaines extracellulaires (ECD2 et ECD4) du récepteur HER2. Selon la première analyse intermédiaire de l'essai de phase 3 HERIZON-GEA-01, présentée lors du congrès de l’ASCO-GI 2026, la bi-chimiothérapie associée au zanidatamab était associée à une amélioration significative de la survie sans progression (médiane : 12,4 vs 8,1 mois ; HR=0,65 ; p<0,0001) et une tendance forte à l’amélioration de la survie globale (médiane : 24,4 mois contre 19,2 mois ; HR = 0,80; p = 0,056) par rapport à la bi-chimiothérapie plus trastuzumab en première ligne de traitement de l'adénocarcinome oeso-gastrique métastatique HER2-positif. L'événement indésirable le plus fréquent lié au traitement était la diarrhée dans le bras expérimental (20 % de grade ≥ 3), survenant généralement au cours du premier cycle (Elimova 2026). Les résultats de l'analyse finale de survie globale sont en attente.

• D’autres thérapies ciblant HER2 ont été évaluées dans des essais de phase III et n’ont pas montré d’augmentation significative de la survie, telles que le lapatinib (inhibiteur tyrosine kinase anti HER1 et HER2) testé en combinaison avec le XELOX (Hecht 2016), ou le pertuzumab (anticorps monoclonal anti-HER2) testé en combinaison avec le trastuzumab et la chimiothérapie (Tabernero 2018). D’autres anti-HER2 sont en cours d’évaluation dans des essais de phase III.

• L’étude Keynote 811 est un essai de phase III évaluant l’intérêt de l’ajout du pembrolizumab à l’association chimiothérapie + trastuzumab. Les résultats matures ont montré une amélioration statistiquement significative de la survie sans progression et de la survie globale (objectif principal) avec un bénéfice plus marqué pour les tumeurs CPS≥1 sur la survie sans progression (médiane : 10,8 versus 7,2 mois ; HR=0.70) et la survie globale (médiane : 20.1 versus 15.7 mois ; HR=0.79) (Janjigian 2023) (Janjigian 2024). Ces résultats ont permis d’obtenir une AMM du pembrolizumab avec le trastuzumab + bi-chimiothérapie pour les tumeurs HER2 positives/CPS≥1 avec un accès précoce autorisé en France depuis février 2025 suivi d’un remboursement depuis (en attendant le remboursement).
• Dans l’essai de phase 3 HERIZON-GEA-01, une amélioration statistiquement significative de la survie sans progression (médiane : 12,4 mois contre 8,1 mois, HR=0,63 ; p < 0,0001) et de la survie globale (médiane : 26,4 mois contre 19,2 mois, HR=0,72 ; p=0,0043) a été observée en faveur de l’association bi-chimiothérapie, zanidatamab et tislelizumab par rapport à l’association bi-chimiothérapie et trastuzumab. L’événement indésirable le plus fréquent était la diarrhée dans le bras expérimental (24 % des cas de grade ≥ 3), survenant généralement au cours du premier cycle (Elimova 2026). Les résultats concernant la comparaison entre la chimiothérapie plus zanidatamab +/- tislelizumab, seront communiqués ultérieurement. À cette date, le zanidatamab n’a pas encore d’AMM pour les patients atteints d’un adénocarcinome œsogastrique métastatique HER2-positif.

• Le phénotype dMMR/MSI constitue un biomarqueur prédictif majeur de la réponse aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire. En première ligne de traitement, les analyses de sous-groupes de plusieurs essais randomisés de phase 3 ont suggéré une efficacité remarquable des anti-PD1 en association avec une bi-chimiothérapie (Janjigian 2021) (Rha 2023) (Qiu 2024). Une étude de phase II mono-bras a montré un taux de réponse objective de 62,1% et une médiane de survie sans progression de 13,8 mois (la survie globale médiane n'a pas été atteinte) avec une double immunothérapie par nivolumab plus ipilimumab en première ligne de traitement chez des patients atteints d'un cancer gastrique métastatique dMMR/MSI (Kawakami 2025). Une étude de phase 2 randomisée (Pan-MSI-ACSE) évalue actuellement le dostarlimab (anti-PD1) versus chimiothérapie en traitement de première ligne chez des patients ayant un cancer localement avancé ou métastatique dMMR/MSI (non colorectal/non endométrial) (NCT06333314). A ce jour, l'immunothérapie n'a pas d’AMM en première ligne de traitement du cancer gastrique métastatique dMMR/MSI.

• La chimiothérapie cytotoxique par taxane (Ford 2014) ou irinotecan (Thuss Patience 2011) a démontré son efficacité dans des essais de phase III en permettant d’améliorer significativement la survie des patients par rapport à des soins de conforts exclusifs. Ces 2 molécules semblent avoir une efficacité équivalente sur la base des résultats de 2 essais randomisés asiatiques (Hironaka 2013) (Lee 2019). L’irinotecan peut être associé au 5FU (FOLFIRI) (Guimbaud 2014).

• Le ramucirumab, un anticorps monoclonal ciblant le récepteur 2 du VEGF (VEGFR-2), a montré son efficacité à travers deux études randomisées de phase III : l’essai REGARD, comparant le ramucirumab en monothérapie aux soins de confort exclusifs (Fuchs 2014), et l’essai RAINBOW comparant l’association ramucirumab-paclitaxel au paclitaxel seul (Wilke 2014). Dans ces deux études, le ramucirumab apportait une amélioration statistiquement significative de la survie sans progression et de la survie globale en deuxième ligne de traitement. Cependant, malgré l’AMM obtenu pour le ramucirumab, le Service Médical Rendu (SMR) évalué par la Haute Autorité de Santé (HAS) a été considéré comme insuffisant pour envisager un remboursement en France. 

• Le trastuzumab-deruxtecan (T-DXd) est un anticorps conjugué à un inhibiteur de topo-isomérase I. Les données préliminaires de deux essais de phase II (DG-01 et DG-02) ont montré un taux de réponse objective entre 40% et 50% en L2 et L3+ chez des patients atteints d'un cancer gastrique métastatique HER2 positif (Shitara 2020) (Van Cutsem 2023). Cette efficacité a été ensuite confirmée en L2 dans l'essai de phase III DG-04, qui a montré une amélioration significative de la survie globale et de la survie sans progression dans le bras T-DXd par rapport au bras ramucirumab plus paclitaxel. Une nouvelle biopsie était réalisée chez les patients inclus dans cette étude afin de confirmer la positivité de HER2 après progression sous traitement de première ligne à base de trastuzumab (Shitara 2025). En effet, il est décrit une perte d’expression HER2 après progression sous trastuzumab (environ 40%) comme mécanisme de résistance aux anti-HER2 au-delà de la L1 (Makiyama 2020). L’INCA recommande une surveillance cardiaque similaire à celle recommandée pour le trastuzumab, et une surveillance clinique et radiologique rapprochée pour dépister une éventuelle pneumopathie interstitielle induite par le TDXd (13,9%, essentiellement grade 1-2) (Shitara 2025). Le T-DXd a une AMM en L2/L3 avec un remboursement en France restreint à la L3. Un accès précoce a été accordé en France en février 2026 pour la L2 (extension du remboursement en L2 en cours d’évaluation par l’HAS).

• Plusieurs études de phase II non randomisées ont montré l'efficacité du pembrolizumab chez des patients prétraités pour un adénocarcinome métastatique dMMR/MSI, indépendamment de la localisation tumorale (Le 2015) (Le 2017) (Marabelle 2019) (Chao 2021). Sur la base de ces données, le pembrolizumab a obtenu une AMM en 2022 pour les tumeurs métastatiques dMMR/MSI (estomac, intestin grêle, voies biliaires, endomètre) ayant reçu au moins une ligne de chimiothérapie. Cependant, en France, l'immunothérapie n'est pas remboursée pour cette indication.

• La trifluridine/tipiracil (TAS-102) est une chimiothérapie orale combinant la trifluridine/tipiracil. L'étude TAGS est un essai de phase III qui a montré une amélioration significative de la survie globale (objectif principal) en faveur de la trifluridine/tipiracil versus soins de support seuls (5,7 vs 3,6 mois ; HR=0,69 ; p<0,001) chez des patients prétraités par au moins deux lignes de chimiothérapie (Shitara 2018). La trifluridine/tipiracil a obtenu une extension d’AMM dans cette indication et un remboursement en France.
• Le régorafenib est un inhibiteur de tyrosine kinase multi-cibles à activité anti-angiogénique. L’étude de phase III INTEGRATE IIa a montré une amélioration significative de la survie globale (objectif principal) en faveur du régorafenib (160 mg/j, 3 semaines/4) versus soins de support seuls (4,5 versus 4 mois ; HR=0,68 ; p=0,006) chez des patients prétraités par au moins deux lignes de chimiothérapie (Pavlakis 2023). Cependant, en comparant le régorafenib (90 mg/j, 3 semaines/4) + nivolumab versus chimiothérapie (taxane, irinotecan ou TAS-102), l’étude de phase III INTEGRATE IIb n’a pas montré de supériorité du traitement expérimental en termes de survie ou de réponse tumorale (Goldstein ESMO 2025). Le régorafénib n’a pas d’AMM dans cette indication.

• Une chimiothérapie cytotoxique à base de taxane (docétaxel ou paclitaxel) ou d’irinotecan (irinotécan seul ou FOLFIRI) non utilisée antérieurement peut être considérée comme une option thérapeutique malgré l’absence d’essai randomisé en L3 et plus (accord d’experts).

Algorithme thérapeutique des formes localisées

*La chimiothérapie péri-opératoire par FLOT est le traitement standard pour les tumeurs ≥T2 et/ou N+ (recommandation : grade A). Depuis les résultats de l’étude Matterhorn, l’addition du durvalumab au FLOT péri-opératoire est recommandé pour les tumeurs >cT2 ou cN+ (recommandation : grade A) (accès précoce en mars 2026 – en attente du remboursement). Pour les patients non éligibles au FLOT (âgés et/ou fragiles), une chimiothérapie péri-opératoire par FOLFOX peut-être proposée (accord d’experts).

• PRODIGE 114 - ENGIC 06 - FRUQUITAS : essai randomisé de phase III comparant trifluridine/tipiracil + fruquintinib versus trifluridine/tipiracil seule chez les patients atteints d’un adénocarcinome œsogastrique métastatique en L3/ L4. Coordinateur : David Tougeron (Poitiers).
      https://ramdam.ffcd.fr/CUSTOM/GED/20251114/90b7b51d90.pdf

Algorithme thérapeutique L1 pour les formes métastatiques

* ICI (inhibiteurs de point de contrôle immunitaire) : pas d’AMM ni de remboursement en France pour les tumeurs MSI/dMMR

Algorithme thérapeutique au-delà de la L1 pour les formes métastatiques

* En L2, le ramucirumab et le pembrolizumab (pour les tumeurs dMMR/MSI) ont une AMM mais pas de remboursement en France  
#  Trastuzumab-deruxtecan : AMM en L2/L3 avec remboursement en France en L3 / accès précoce en L2 accordé en 02/2026 (en attendant l’extension du remboursement à la L2)

Peu de travaux ont été publiés sur la surveillance clinique, biologique et radiologique des patients traités pour un cancer de l'estomac (Baiocchi 2015). Aucune étude randomisée n'a démontré l'impact sur la survie d'un protocole de surveillance. Ne doivent être surveillés que les malades éligibles à un traitement efficace en cas de récidive (chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie).

Pas de recommandations de surveillance. Le suivi doit s’adapter aux signes cliniques.

Une imagerie (par scanner ou autre) toutes les 6 à 12 semaines peut être proposée pour l’évaluation de l’efficacité des traitements anti-cancéreux administrés afin d’adapter les changements thérapeutiques (accord d’experts).

Acide folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) en 2 h dans 250 ml G 5 %.

Rincer puis 5 FU 400 mg/m2 en 10 min (bolus) dans 100 ml de G 5 %

puis 5 FU 2400 mg/m2 en perfusion continue de 46 h dans G 5 % sur diffuseur portable.

Traitement reproduit tous les 14 jours.

LV5FU2 simplifié

Cisplatine 50 mg/m2 à J1 en 30 minutes dans 250 ml de chlorure de sodium à 0,9 %

Hydratation obligatoire avant et après le cisplatine, les volumes et l’apport ionique en NaCl, KCl et sulfate de magnésium est variable selon les équipes.

Traitement reproduit tous les 14 jours.

LV5FU2 simplifié

Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l'acide folinique à J1 

Traitement reproduit tous les 14 jours.

Capécitabine 1000 mg/m2 per os 2 fois par jour pendant 14 jours puis 1 semaine de repos

Oxaliplatine 130 mg/m2 IV à J1

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Trastuzumab 8mg/kg à la première cure puis 6 mg/kg 

5FU 800 mg/m2 en perfusion continue de J1 à J5 sur diffuseur portable.

Cisplatine 80 mg/m2 en 1h à J1

Hydratation obligatoire avant et après le cisplatine, les volumes et l’apport ionique en NaCl, KCl et sulfate de magnésium est variable selon les équipes. 

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Trastuzumab 8mg/kg à la première cure puis 6 mg/kg

Capécitabine : 1000 mg/m2 per os 2 fois par jour du soir de J1 au matin de J15

Cisplatine : 80 mg/m2 en 1h à J1

Hydratation obligatoire avant et après le cisplatine, les volumes et l’apport ionique en NaCl, KCl et sulfate de magnésium est variable selon les équipes.

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Trastuzumab 6 mg/kg à la première cure puis 4 mg/kg

FOLFOX

Traitement reproduit tous les 14 jours.

Trastuzumab 8 mg/kg à la première cure puis 6 mg/kg

Capécitabine 1000 mg/m2 per os 2 fois par jour pendant 14 jours puis 1 semaine de repos

Oxaliplatine 130 mg/m2 IV à J1

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Nivolumab 240 mg IV à J1

FOLFOX

raitement reproduit tous les 14 jours.

Nivolumab 360 mg IV à J1

XELOX

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Pembrolizumab ou tislelizumab 200 mg IV à J1

XELOX

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Pembrolizumab ou tislelizumab 200 mg IV à J1

Cisplatine 80 mg/m2 en 1h à J1 + 5FU 800 mg/m2 en perfusion continue de J1 à J5, ou LV5FU2s-cisplatine

Traitement reproduit tous les 21 jours. 

Pembrolizumab ou tislelizumab 400 mg IV toutes les 6 semaines

FOLFOX, 1 cure toutes les 2 semaines

Zolbetuximab 800 mg/m2 dose de charge 

puis 600 mg/m2 toutes les 3 semaines ou 400 mg/m2 toutes les 2 semaines

FOLFOX, 1 cure toutes les 2 semaines ou XELOX, 1 cure toutes les 3 semaines

Prophylaxie antiémétique recommandée dès la première administration (haut risque émétisant), les nausées/vomissements survenant surtout lors de la première perfusion.

• quadrithérapie : antagoniste NK1 + 5-HT3 + dexaméthasone + olanzapine
• ou trithérapie : antagoniste NK1 + 5-HT3 + dexaméthasone 

Chez les patients avec estomac en place, un IPP ou un antihistaminique H2 peut être envisagé pour limiter la dyspepsie.

En cas de symptômes pendant la perfusion :

• Vomissements : interrompre 30–60 min puis reprendre à débit réduit (50 %).
• Nausées seules : interrompre 30–60 min puis reprendre au même débit si amélioration.

Les perfusions suivantes débutent au débit le mieux toléré, avec augmentation progressive (paliers de 25 % toutes les 30–60 min) jusqu’au maximum toléré.

Utiliser un antiémétique de secours non utilisé en prophylaxie, de préférence par voie IV en cas de symptômes actifs.

Docétaxel 50 mg/m2 J1

Oxaliplatine 85 mg/m2 J1

5 Fluorouracile 2400 mg/m2 sur 46h

Ac Folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) J1

Traitement reproduit tous les 14 jours.

Docétaxel 50 mg/m2 J1

Oxaliplatine 85 mg/m2 J1

5 Fluorouracile 2600 mg/m2 sur 24h

Ac Folinique 400 mg/m2 (ou l-folinique 200 mg/m2) J1

Traitement reproduit tous les 14 jours.

4 cures préop et 4 cures postop

FLOT reproduit tous les 14 jours 4 cures préop et 4 cures postop

Durvalumab 1500 mg IV toutes les 4 semaines (à poursuivre 1 an après la chirurgie)

Docétaxel 75 mg/m2 à J1

Traitement reproduit tous les 21 jours.

Paclitaxel 80 mg/m2 à J1, J8, J15

Cycle reproduit tous les 28 jours.

LV5FU2 simplifié  

Irinotécan 180 mg/m2 en perfusion de 90 min dans 250 ml de G5 % en Y de l'acide folinique à J1 

Traitement reproduit tous les 14 jours.

Trastuzumab-deruxtecan 6,4 mg/kg en perfusion de 1h30 à la première cure puis en 30 minutes aux cures suivantes

Traitement reproduit toutes les 3 semaines (cycle de 21 jours) 

35 mg/m2x 2 / jour per os de J1 à J5 puis de J8 à J12, puis arrêt de J13 à J28

Traitement reproduit tous les 28 jours. 

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